Tabell 1 Generelle pasientdata for 21 barn og unge med cystisk fibrose. Tallene er gjennomsnitt SD, og med spredning i parentes
Alder (år)
14 7 (6 – 34)
Klorid i svette (mmol/l)
101 22 (62 – 138)
Kroppsmasseindeks (kg/m²)
17,3 3 (12,6 – 25,8)
Shwachman-Kulczycki-skåreVariasjonsbredde 4 – 100
74,3 17 (28 – 93)
Tabell 2 Gradering av lungepatologiske forhold ved høyoppløsnings-CT (8)
Kategori
0
1
2
3
Grad av bronkiektasier¹
Ikke til stede
Mild
Moderat
Alvorlig
Grad av bronkial veggfortykkelse²
Ikke til stede
Mild
Moderat
Alvorlig
Utbredelse av bronkiektasier³
Ikke til stede
1 – 5
6 – 9
> 9
Utbredelse av slimplugging³
Ikke til stede
1 – 5
6 – 9
> 9
Utbredelse av sakkulasjoner og abscesser³
Ikke til stede
1 – 5
6 – 9
> 9
Generasjoner av bronkial forgrening (bronkiektasier eller plugging)
Ikke til stede
Opp til 4. generasjon
Opp til 5. generasjon
Distalt for 5. generasjon
Grad av bullae
Ikke til stede
Unilateral (opptil 4)
Bilateral (opptil 4)
Flere enn 4
Grad av emfysem³
Ikke til stede
1 – 5
> 5
–
Grad av mosaikkperfusjon³
Ikke til stede
1 – 5
> 5
–
Grad av atelektase eller fortetninger
Ikke til stede
Subsegmental
Segmental eller lobær
–
Cystisk fibrose forekommer hos mellom en per 2 500 og en per 4 500 levende fødte barn, og er den hyppigste livsbegrensende autosomalt recessivt arvelige sykdommen hos kaukasiere (1, 2). Sykdommen affiserer kroppens eksokrine kjertler hvor defekt kloridkanal i cellemembranen fører til økt viskositet av mucus. Dette resulterer i slimpropp i de affiserte organer, spesielt i respirasjons- og gastrointestinaltractus. Gjentatte bakterielle lungeinfeksjoner, spesielt med Pseudomonas aeruginosa, økende grad av bronkiektasier, fibrose og avtakende gassutskifting på alveolnivå resulterer i økt morbiditet og mortalitet, og er dødsårsak hos over 90 % av pasienter med cystisk fibrose (3 – 5). Med moderne behandlings- og oppfølgingsmetoder har den mediane levealderen økt fra 18 år i 1976 til over 30 år i dag (6).
Høyoppløsnings-CT benyttes i økende grad som et supplement til konvensjonell røntgen for å karakterisere lungeforandringer hos pasienter med cystisk fibrose (7 – 9). Metoden medfører en relativt lav stråledose og krever vanligvis ingen form for sedasjon.
Figur 1 Høyoppløsnings-CT-bilde av en 11 år gammel pasient viser peribronkial veggfortykkelse (pil), bronkiektasier, slimplugging og mosaikkperfusjon
Figur 2 Høyoppløsnings-CT-skåre og FEV₁ (prosent av forventet) for 21 pasienter med cystisk fibrose. Korrelasjonskoeffisient = – 0,844, p < 0,01
Formålet med denne studien var å kartlegge lungeforandringene hos barn og unge med cystisk fibrose ved hjelp av høyoppløsnings-CT og sammenholde funnene med lungefunksjon målt ved forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (FEV₁, % av forventet). Vi ønsket også å sammenlikne høyoppløsnings-CT og røntgen thorax mht. fremstilling av lungepatologiske forhold.
Materiale og metoder
Undersøkelsen inkluderte 21 pasienter (11 gutter) med cystisk fibrose eldre enn fem år tilhørende Helseregion Vest med median 12 år. For ytterligere åtte pasienter var høyoppløsnings-CT ikke tilgjengelig for evaluering. Innsamling av data ble utført fortløpende mellom februar 1999 og august 2000 (tab 1). Diagnosen cystisk fibrose var fremkommet på grunnlag av standard svettetest og typiske kliniske manifestasjoner og blitt bekreftet med påvist mutasjon hos 15 pasienter (71 %). Sju pasienter hadde kronisk lungeinfeksjon med Pseudomonas aeruginosa. Alle pasienter hadde fått konvensjonell terapi i minst seks måneder før undersøkelsen og var i stabil fase. Informert samtykke fra foreldre/pasienter var gitt, og studien ble godkjent av Etisk komité, daværende Helseregion 3.
Høyoppløsnings-CT av lungene ble utført med snittykkelse 1 mm og snittintervall 10 mm under maksimal inspirasjon, etterfulgt av 1 mm tynne snitt og snittintervall 20 mm i ekspirasjon (Hi Speed CT, General Electrics). Hos de minste barna ble undersøkelsen utført under rolig respirasjon. Bildene ble tolket av barneradiolog uten viten om pasienten kliniske status, og funnene klassifisert i henhold til Bhallas metode (10) (tab 2). Antall affiserte lungesegmenter ble vurdert ved hjelp av et anatomisk atlas med tverrsnittsbilder. Vi vurderte også forekomst og grad av mosaikkperfusjon i inspirasjonsfasen som tidligere beskrevet av Helbich og medarbeidere (8) (tab 2). Totalskåre er 0 – 27, hvor skåre 0 er normale funn. Alle pasientene fikk også utført konvensjonell røntgen thorax (ett frontbilde, 125 kV) samme dag som høyoppløsnings-CT. Røntgenbildene ble vurdert i henhold til Shwachman-Kulczycki-metoden av samme barneradiolog uten kjennskap til klinisk status eller funnene ved høyoppløsnings-CT.
Pasientenes kliniske status ble evaluert ved hjelp av Shwachman-Kulczycki-metoden (11). Grad av affeksjon vurderes her i forhold til generell aktivitet, fysisk status, ernæringsstatus og røntgen thorax, slik at den totale skåre varierer i området 4 – 100 poeng.
Standardspirometri ble utført ved hjelp av Sensor Medics Vmax-utstyr (California, USA).
Relasjonen mellom høyoppløsnings-CT-skåre og FEV₁ ( % av forventet) ble beregnet med hjelp av Pearsons korrelasjonskoeffisient. P-verdien er tosidig.
Resultater
Gjennomsnittlig høyoppløsnings-CT-skåre var 8,0 ( 6,2) med spredning 0 – 22 (median 7).
Hos 17 av 21 pasienter (81 %) ble det påvist bronkiektasier (ti av mild grad, fem av moderat grad og to av alvorlig grad). 15 pasienter (71 %) hadde lett fortykkede bronkialvegger. 14 pasienter hadde slimplugging (66 %), åtte av disse i 1 – 5 bronkopulmonale segmenter, en i 6 – 9 segmenter og fem i flere enn ni segmenter (fig 1). Lungefortetninger ble påvist hos 12 pasienter, sakkulasjoner hos seks pasienter, mosaikkperfusjon hos seks pasienter og bullae hos to pasienter. Ingen av våre pasienter hadde abscesser eller emfysem. 20 av 21 pasienter (95 %) hadde patologiske funn ved høyoppløsnings-CT, kun en pasient hadde høyoppløsnings-CT-skåre 0.
Korrelasjon mellom høyoppløsnings-CT-skåre og FEV₁ (% av forventet) var –0,844 (p < 0,01) og er vist i figur 2. Pasienter med høy høyoppløsnings-CT-skåre hadde lave FEV₁-verdier.
Røntgen thorax viste patologiske funn hos 17 av 21 pasienter (81 %). En pasient var lungefrisk og hadde normale funn ved både røntgen thorax og høyoppløsnings-CT. Hos tre pasienter med normal røntgen thorax viste høyoppløsnings-CT patologiske forhold, med skåre på hhv. en (fortykkede bronkialvegger), en (fortykkede bronkialvegger) og tre (bronkiektasier).
Diskusjon
Mer enn 90 % av pasienter med cystisk fibrose dør som følge av sin lungeaffeksjon slik at tidlig diagnose og adekvat behandling av lungepatologiske forhold er av vesentlig betydning for prognosen. I flere undersøkelser har man vist at høyoppløsnings-CT er en god metode for påvisning og gradering av lungepatologiske funn ved cystisk fibrose (7, 8, 12). Metoden benyttes også til kartlegging av blant annet idiopatisk interstitiell pneumoni og allergisk alveolitt (13).
Høyoppløsnings-CT viste bronkiektasier hos 17 av våre 21 pasienter, mens slimpropp og/eller bronkialveggsfortykkelse ble funnet hos hhv. 15 og 14 pasienter. Dette samsvarer godt med funn fra tilsvarende studier (7, 8). Graden av bronkialveggsfortykkelse, slik man ser det ved kronisk infeksjon, var lavere hos våre pasienter enn det som er rapportert av andre. Dette kan trolig forklares ved at kun 33 % av våre pasienter hadde kronisk infeksjon med P aeruginosa, mot opptil 60 % i andre materialer (5).
Gjennomsnittlig total høyoppløsnings-CT-skåre hos våre pasienter var 8,0, noe som betyr lette til moderate lungeforandringer. Det var godt samsvar mellom grad av lungeforandringer påvist ved høyoppløsnings-CT og grad av luftveisobstruksjon målt ved forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (FEV₁). FEV₁ har i flere år vært benyttet som en indikator for overlevelse, idet om lag 50 % av pasientene som ved en anledning har fått målt FEV₁ under 30 % dør i løpet av to år (3).
Nyere studier har imidlertid vist at FEV₁ isolert er et upålitelig mål for overlevelsesraten (14). Måling av FEV₁ forutsetter at pasienten kan samarbeide, og er således vanskelig å gjennomføre hos de minste barna. Demirkazik og medarbeidere foreslår at det hos disse barna utføres høyoppløsnings-CT (12).
Røntgen thorax, dyrking av ekspektorat og spirometri er de tradisjonelle metoder for overvåking av sykdommens utvikling.
17 av de 20 pasientene med patologisk høyoppløsnings-CT hadde også lungeforandringer ved vanlig røntgen thorax, mens tre var vurdert som normale. Forandringene var imidlertid beskrevet som uspesifikke lungefortetninger med mulige bronkiektasier hos de fleste pasientene. Med høyoppløsnings-CT er det blitt mulig å karakterisere lungeforandringene mer nøyaktig (12).
Forutsatt at våre pasienter er representative for norske pasienter med cystisk fibrose, kan vi regne med at ca. 35 pasienter i Norge med normale funn ved røntgen thorax allerede har påvisbar lungesykdom ved høyoppløsnings-CT.
Tidlig påvisning av lungepatologiske forhold er viktig og kan ha betydning for justeringer av behandlingsopplegget hos den enkelte pasient.
Høyoppløsnings-CT benyttes også som en objektiv metode for oppfølging av intensivert behandling ved akutte eksaserbasjoner (9). Robinson og medarbeidere (15) har nylig beskrevet spirometriutløst høyoppløsnings-CT hos barn med cystisk fibrose. Hensikten med dette er å standardisere metoden, slik at snittene tas ved samme grad av inspirasjon, og derfor blir bedre sammenliknbare. Preoperativ anatomisk kartlegging før lungetransplantasjon kan også utføres med høyoppløsnings-CT (16).
