Figur 1 Tverrsnitt av ryggraden med spissen av epiduralnålen i epiduralrommet, som ligger mellom ligamentum flavum og dura
Smerte under en fødsel, særlig for førstegangsfødende, sies å være noe av den verste som kan oppleves, og sidestilles gjerne med smerten ved traumatiske amputasjoner eller kausalgitilstander. Over halvparten av alle fødende vil gi uttrykk for alvorlige eller svært alvorlige smerter i løpet av en fødsel.
Beretninger om fødselssmerte og metoder for lindring av smerten forefinnes fra de tidligste skriftlige kilder. Bruk av opiater og urter nevnes i kinesiske opptegnelser, og beretninger om bruk av vin finnes i gammel persisk litteratur. Øl og brennevin var vanlige midler mot fødselssmerter i europeisk middelalder (1). I løpet av det forrige århundre var smertelindring ved fødsel et tema som engasjerte moderne kvinnesaksforkjempere. Det har vært en utvikling fra kravet om at alle fødende skulle få medikamentell smertelindring med kloroform, senere morfin og skopolamin, til den moderne debatten om kvinnens rett til å føde «naturlig» uten kjemiske hjelpemidler.
Denne artikkelen omhandler moderne medikamentell smertelindring ved fødsel slik det praktiseres i dag i de fleste vestlige land.
Lystgass
Lystgass (N₂O) ble introdusert som fødselsanalgetikum allerede tidlig i 1880-årene og vant raskt popularitet. Gassen har vært ansett som et svært trygt middel, særlig etter introduksjonen av den tradisjonelle blandingen med oksygen femti-femti i begynnelsen av 1960-årene. I en norsk spørreundersøkelse fra 1986 oppgav 42 % av de fødende at de benyttet lystgassblandingen som smertelindring (2).
Lystgass er en tungt oppløselig anestesigass, hvilket innebærer at maksimalt oppnåelig gasskonsentrasjon i blod inntrer raskt etter start av inhalasjon. På samme måte forsvinner gassen raskt når man slutter å puste den inn. Fordi analgesien inntrer raskt og forsvinner raskt, kan man regulere graden av analgesi i takt med riene. Lystgass er et relativt svakt analgetikum, og har smertedempende effekt hos 30 – 50 %. Effekten vil øke med økende partiell konsentrasjon av inhalert gass, men med konsentrasjoner over 50 % er det risiko for økende grad av sedasjon og redusert oksygenering hos den fødende. 50 %-blandingen er derfor et kompromiss mellom analgetisk effekt og sikkerhet. Bruk av lystgass kan føre til økende kvalme og oppkast hos disponerte (3).
Lystgass passerer raskt over placenta, men det er aldri påvist noe negativ effekt hos fosteret. Maternell hyperventilasjon i forbindelse med inhalasjon av lystgass kan imidlertid føre til vasokonstriksjon i placentære kar og redusert surstofftilbud til fosteret. Lystgass frarådes derfor dersom fosteret er kompromittert.
I de senere år er lystgassens mulige effekt som miljøforurenser kommet i søkelyset. Mange fødeavdelinger mangler helt eller har dårlig fungerende avluftingssystemer, og personalets eksponering for lystgass over gitte grenseverdier over tid er satt i forbindelse med økt forekomst av spontanabort, prematur fødsel og intrauterin vekstretardasjon (4).
Systemiske opioider
Bruken av opioider som smertelindring ved fødsel er gammel, og mange forskjellig opioider har vært prøvd. Generelt kan det sies at ingen opioider brukt systemisk er ideelle for behandling av fødselssmerter. Den smertelindrende effekten er stort sett lite tilfredsstillende, og bivirkningsfrekvensen er høy. Studier omkring den analgetiske effekten av morfin og petidin ved fødsler har vært nedslående. Begge har god sedativ effekt, men uten særlig analgesi (5). Bruk av systemiske opioider er dessuten forbundet med økt forekomst av kvalme og oppkast. I Norge er det særlig petidin som har vært benyttet, men årsaken til dette er mer historisk enn vitenskapelig.
Petidin
Petidin passerer lett over placenta ved passiv diffusjon. Likevekt mellom morens og fosterets konsentrasjon i blod oppnås etter 5 – 6 minutter. Hos moren har petidin rask eliminasjon, med en halveringstid på ca. tre timer. Hos barnet kan halveringstiden være så lang som 18 – 24 timer. Petidin metaboliseres blant annet til norpetidin, som har en halveringstid på ca. 60 timer hos nyfødte. Norpetidin går raskt over placenta, i tillegg til at fosteret selv metaboliserer norpetidin fra eget petidin.
Petidin og norpetidin kan forårsake alvorlig respirasjonsdepresjon og senke krampeterskelen hos den nyfødte og er vist å redusere forsterlydvariasjonen på kardiotokogrammet. Tradisjonelt har petidin vært administrert av jordmødrene, som regel i doser på 75 – 100 mg intramuskulært, ofte som kveldsmedisin. Alvorlige bivirkninger hos barnet har vært kjent siden 1950-årene (6). Nyfødte hvis mødre har fått petidin under fødselsforløpet, har i gjennomsnitt lavere apgarskåre, dårligere nevrologiske parametere (7) og forsinket tilpasning til brysternæring (8). Denne effekten er doserelatert og kan vedvare lenge.
De negative neonatale effektene av petidin og dens metabolitter er verst dersom midlet har vært gitt to timer eller mer før fødselen, og ikke rett før, slik teksten i Felleskatalogen antyder. Tvert imot synes det å være rimelig trygt å gi petidin i timen før fødsel. Da fødselstidspunkt er vanskelig å anslå og muligheten for alvorlige bivirkninger av petidin så vidt stor, bør midlet ikke benyttes som fødselsanalgesimiddel.
Morfin
Kombinasjonen av morfin og skopolamin var hyppig anvendt i begynnelsen av forrige århundre og dannet det medikamentelle grunnlaget for en populær form for smertelindring som til og med hadde sitt eget forbund blant kvinnesaksforkjempere i England (The Twighlight Society). Metoden ble etter hvert forlatt på grunn av hyppige bivirkninger både hos den fødende og barnet. Riktignok hadde den fødende god analgesi, men det gikk på bekostning av kraftig sedasjon og respirasjonsdepresjon hos den nyfødte.
Den vanligste dosering av morfin i moderne analgetisk behandling av fødende er 2 – 5 mg intravenøst eller 5 – 10 mg intramuskulært. Som ved petidin medfører fødselsanalgesi med morfin redusert fosterlydsvariasjon og økt forekomst av neonatal respirasjonsdepresjon. Morfin synes allikevel å ha en gunstigere farmakokinetikk enn petidin hos fødende, med blant annet høy plasma- clearance og kort eliminasjonstid (9).
Andre opioider
Av andre opioider har fentanyl vært forsøkt, men er vanskelige å styre og medfører raskt sedasjon hos mor. Av større interesse er det nye, esterasemetaboliserte opioidet remifentanil. Dette opioidet synes å kunne gi bedre smertelindring med mindre påvirkning av barnet, men krever nitid overvåking med tanke på respirasjonsdepresjon og sedasjon hos mor. Brukt som pasientstyrt analgesi i doser på 0,5 mg/kg synes det allikevel som et lovende alternativ for de grupper fødende som ikke kan få smertelindring med regionalanalgesi (10).
Regional smertelindring
Epidural smertelindring ble introdusert i slutten av 1940-årene, og har senere gjennomgått en rivende utvikling. Moderne bruk av teknikken innebærer bruk av lave doser lokalbedøvelse kombinert med små doser opioider, såkalt lavdose kombinasjonsepiduralanalgesi. Andre legemidler som klonidine og adrenalin kan også kombineres i en epidural smertelindringsblanding til fødende.
Sammenliknet med andre former for fødselsanalgesi er epiduralanestesi klart overlegen både hva angår analgetisk effekt og forekomst av bivirkninger. Epiduralanalgesi gir fullstendig smertelindring hos flertallet av fødende kvinner (11). Moderne lavdose kombinasjonsepiduralanalgesi innebærer at den fødende kan mobiliseres (opp-og-gå-epidural), og i regelen kan hun late vannet spontant.
I en spørreundersøkelse fra 1996 varierte bruken av epidural smertelindring fra 0 til 25 % ved de forskjellige fødeavdelingene i Norge (12). Etter at lavdose kombinasjonsepidural er blitt standard analgesimetode ved fødeavdelingene i Norge, er trolig andelen av fødende som får epidural smertelindring økt betraktelig. Ved Bærum sykehus var andelen av fødende som fikk denne smertelindringsmetoden i 2001 nærmere 35 %.
Anlegging av epidural smertelindring er enkelt, men må utføres av anestesilege (fig 1). Komplikasjoner er uhyre sjeldent, men de kan være alvorlige og krever øyeblikkelig intervensjon. Eksempler på slike er epiduralt hematom, epidurale infeksjoner og nerveskader påført av epiduralnål. Komplikasjonsfrekvensen er i størrelsesorden 1 per 500 000 til 1 per 1 000 000 for de to førstnevnte. Mindre alvorlige, gjerne forbigående sekveler på grunn av stikk mot nerve forekommer hos 1 per 10 000 (13). Hyppigere, men mindre alvorlige komplikasjoner er aksidentell durapunksjon med epiduralnål og dårlig fungerende epidural.
Det er betydelig debatt blant obstetrisk personell omkring epiduralanalgesiens mulige påvirkning av fødselsforløpet. Det har vært hevdet at bruk av epidural smertelindring medfører forlengelse av fødselen, økt forekomst av keisersnitt og instrumentelle forløsninger, ryggsmerter, hodepine og urininkontinens etter fødsel. Man har vist til retrospektive undersøkelser med sammenlikning av fødende som har fått eller ikke fått epidural smertelindring. Slike studier tar ikke i betraktning at fødende som trenger epidural smertelindring, ofte har mer smertefulle og langvarige fødsler med hyppigere komplikasjoner. Gruppene er derfor ikke sammenliknbare. Sentre som har økt sin andel av fødende med epidural smertelindring, har ikke hatt tilsvarende økning i keisersnittfrekvens og andel instrumentelle forløsninger. Prospektive, randomiserte studier har vist seg vanskelig å gjennomføre. Basert på tilgjengelig litteratur og gjennomgang av randomiserte studier må konklusjonen være at det ikke er holdepunkter for at epidural smertelindring øker forekomsten av keisersnitt, instrumentelle forløsninger, ryggsmerter, hodepine eller urininkontinens (14, 15).
Den tidligere benyttede epiduralmetoden med høydose lokalanestesi synes å ha kunnet forlenge fødselen, og det er rimelig å anta at moderne kombinasjonsepidural også kan ha en liten påvirkning på fødselslengden.
I de senere år er spinal smertelindring med ultralave doser med lokalbedøvelse og opioid blitt populært å anvende ved fødsler der smerteintensiteten er høy og tidspunktet frem til fødsel kort. Et typisk eksempel er en flergangsfødende med nesten full åpning av fødselskanalen. Kombinasjonen av spinal og epidural smertelindring benyttes også som standardmetode ved mange fødeinstitusjoner. Metoden gir en raskt innsettende effekt (spinaldelen), etterfulgt av kontinuerlig smertelindring (epiduraldelen). Mange mener at det kan være betenkelig å penetrere dura med spinalnål når dette strengt tatt ikke er nødvendig, fordi man utsetter den fødende for en unødvendig infeksjonsfare.
Andre medikamentelle smertelindringsmetoder
Pudendalblokader settes av jordmor og kan være nyttig under utdrivningstiden. N. pudendus (fremre røtter av sakralnervene S2, S3 og S4) forsyner nedre del av vaginalkanalen og perineum, men disse anatomiske områder forsynes også delvis av andre nerver (nn. ilioinguinale, genitofemorale og cutaneus femoralis posterior). Det benyttes en bilateral transvaginal teknikk. Blokaden er ofte ufullstendig, og god smertelindring oppnås i kun halvparten av tilfellene.
Paracervikalblokade kan også gi effektiv smertelindring i utdrivningstiden. Blokaden utføres ved å injisere lokalbedøvelse submukøst mot paracervikalplexus i fornix på begge sider av cervix uteri. Metoden har vært forbundet med til dels alvorlige komplikasjoner, som føtal bradykardi og intrauterin død på grunn av uforutsett intravasal injeksjon av lokalanestesi. Den er derfor lite anvendt.
