Medisinske og ikke-medisinske risiko- faktorer for uførepensjon

Materiale og metode

Den første helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT I) ble gjennomført i 1984 – 86 (www.hunt.folkehelsa.no, mars 2002) (21). Alle innbyggere i fylket over 20 år ble invitert. Undersøkelsen bestod av et spørreskjema som skulle fylles ut før helseundersøkelsen. Etter at hele helseundersøkelsen var gjennomført i de forskjellige kommunene, fikk deltakerne med seg et nytt spørreskjema som de returnerte i frankert svarkonvolutt.

Studiepopulasjonen i denne undersøkelsen bestod av personer i alderen 20 – 66 år uten uførepensjon i 1984 – 86 (tab 1). Av knapt 62 400 inviterte møtte henholdsvis 85 % av mennene og 90 % av kvinnene.

Koblingen mellom HUNT I og insidensdata for uførepensjon fra Rikstrygdeverket og med data for vitalstatus fra Statistisk sentralbyrå ble godkjent av Datatilsynet. Studien er forelagt regional komité for medisinsk forskningsetikk, region Midt-Norge.

Resultater

Tabell 1 viser den ikke-uførepensjonerte totalpopulasjon i Nord-Trøndelag i alderen 20 – 66 år i 1984 – 86. Oppmøteprosenten var høyest i de eldste aldersgruppene og lavest for menn i aldersgruppen 20 – 24 år.

Tabell 2 viser insidensrate (per 1 000 personår under risiko) for uførepensjon. Insidensen varierte betydelig gjennom observasjonstiden, med en klar økning i populasjonen under 50 år. Den relativt høye insidensen i tredje og fjerde oppfølgingsår faller sammen med perioden med høy insidens i slutten av 1980-årene i Nord-Trøndelag og i Norge for øvrig.

Tabell 3 viser insidensraten og aldersjustert relativ risiko (insidensrateratio) for uførepensjon etter Erikson-Goldthorpe-Portocarero-inndelingen av sosial klasse. Det var betydelig forskjell i risiko mellom klassene. For menn er det en tydelig økning av risiko med synkende sosioøkonomisk status, med en aldersjustert relativ risiko på 3,0 for ufaglærte arbeidere i sosialklasse VII sammenliknet med sosialklasse I. Som nevnt i metodekapitlet er måling av sosioøkonomisk status med denne metoden mindre valid for kvinner. Men hvis vi ser bort fra sosialklasse I, ser vi at klassifiseringen gir en gradientskala også for kvinner. Kvinner i overordnet stilling i offentlig eller privat virksomhet hadde imidlertid en relativt høy risiko sammenliknet med for eksempel menn i samme kategori og med kvinner i selvstendig akademisk erverv.

Analysene presentert i tabell 3 viste betydelige forskjeller i risiko etter sosioøkonomisk status. Vi ville videre se på om vi kunne forklare disse forskjellene med andre sentrale årsaksfaktorer for uførepensjon. Figur 2 viser resultatene fra den multivariate regresjonen, der vi benyttet utdanning som indikator for sosioøkonomisk status i modellen og stratifiserte materialet etter kjønn og alder. Figuren viser at det var meget store forskjeller i risiko for uførepensjon etter utdanning for personer under 50 år. Aldersjustert relativ risiko for uførepensjon for dem med sjuårig grunnskole i 1984 – 86 sammenliknet med de høyskole/universitetsutdannede var for menn og kvinner under 50 år henholdsvis 6,35 og 6,95. For menn over 50 år var risikoforskjellene mindre, og for kvinner over 50 år minst. De andre variablene i modellen som er listet opp i figuren, varierte systematisk med utdanningsnivå, ved at prevalensen økte med synkende utdanning. Disse faktorene forklarte for menn litt over halvparten av observert variasjon mellom utdanningsgruppene, for kvinner under 50 år litt under halvparten. For kvinner over 50 år var risikoen for uførepensjon økende med synkende utdanning først etter at forklaringsvariablene var tatt inn i modellen. I tillegg til lav utdanning og sykdom var fysisk anstrengende arbeid, lav egenkontroll i arbeidet og dårlig selvopplevd helse de sterkeste årsaksfaktorene. Disse faktorene var viktige for begge kjønn og for personer over og under 50 år.

Figur 2   Relativ risiko for uførepensjon etter utdanningsnivå forklart med forskjeller i helse, arbeidssituasjon, yrkesrelaterte risikofaktorer, psykososiale risikofaktorer, helseoppfatning, generell trivsel og helserelaterte livsstilsfaktorer, ti års oppfølging av 62 000 personer i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1984 – 86. Tallene over søylediagrammene representerer den aldersjusterte relative risiko (aRR) for uførepensjon i de forskjellige utdanningsgrupper, med dem med høyest utdanning som referansekategori. Tallene inne i søylediagrammene representerer den relative risikoen etter at alle andre variabler er tatt i betraktning (justert for) i regresjonsmodellen (mRR). Forklaringsvariablene er listet opp i rangert orden med de mest betydningsfulle variablene øverst. For kvinner over 50 år var risikoen for uførepensjon økende med synkende utdanning først etter at forklaringsvariablene var tatt inn i den multivariate modellen (mRR)

Analysen viste også en del gruppespesifikke faktorer som må tolkes med varsomhet på grunn av alle variablene som ble testet i modellen. For unge menn dreide dette seg om ensomhet og arbeidsledighet, for unge kvinner om samlivsbrudd, for eldre kvinner om oppmerksomhets- og konsentrasjonskrevende arbeid, mens husmødre hadde lav risiko for å få uførepensjon (de to siste funn kommer ikke frem i figuren).

Ut fra aldersjustert forskjell i risiko for uførepensjon etter utdanningsnivå kan man beregne tilskrivbar befolkningsrisiko. Dette målet forteller hvor stor andel av de nye uførepensjonene som kunne vært unngått i det hypotetiske tilfellet at alle hadde hatt like lav risiko som de med høy utdanning (benyttet som indikator for sosioøkonomisk status). Tilskrivbar risiko for menn i denne studien ble beregnet til 52 % og for kvinner til 46 %.

Diskusjon

Insidensen av uførepensjon varierte betydelig i studiepopulasjonen i løpet av de knappe ti år den ble fulgt fra 1984 – 86 til 31.12. 1994. Over tid var det en økning i insidensen, og den relative økningen var sterkest for personer under 50 år. Lav sosioøkonomisk status, lav utdanning, fysisk anstrengende arbeid, lav egenkontroll i arbeidet og dårlig helseoppfatning fremstod som de sterkeste ikke-medisinske risikofaktorene for uførepensjon.

Styrken ved denne studien er først og fremst at den dekker en totalpopulasjon med oppmøteprosent på 85 for menn og 90 for kvinner, og omfatter over 60 000 personer i hele ti år. I tillegg er det trolig svært få manglende registreringer av endepunktet, takket være at vi har benyttet data fra Rikstrygdeverket. Oppmøteprosenten varierte imidlertid, og var ikke like høy i de yngste aldersklassene. En omfattende analyse av dem som ikke møtte, ble imidlertid gjennomført etter HUNT I i 1984 – 86 (21, 27). Det relativt lave oppmøtet blant de yngste skyldtes at de ikke hadde tid til å møte, ikke var interessert eller bodde et annet sted enn i hjemkommunen, for eksempel på grunn av studier. I de aldersklasser som er benyttet i denne studien, ble det i analysen av dem som ikke møtte, ikke funnet forskjeller i helse sammenliknet med dem som møtte, og det var ingen konsistent sammenheng mellom manglende oppmøte og utdanning. Derfor er seleksjonsproblemene trolig små.

Uførepensjon er et komplisert endepunkt i epidemiologiske studier. Hovedkriteriet for å innvilge uførepensjon er at ervervsevnen skal være varig redusert med minst 50 % på grunn av sykdom, skade eller lyte. I ulike datakilder har det vært uenighet om hvorvidt tidspunktet for registrering av en uførepensjon skal være søknadstidspunktet eller fra når den økonomiske stønaden startet å løpe, det såkalte uføretidspunktet. I det foreliggende materialet er uføretidspunktet regnet fra det året stønaden begynte å løpe. Endepunktet er videre påvirket av både individuelle og samfunnsmessige faktorer, medisinsk behandling og rådgivning i helsevesenet og av saksbehandling i trygdesystemet (3, 12). Å innvilge uførepensjon til personer er ikke ønskelig fra samfunnets side, både av humane og økonomiske grunner, og kan være uønsket men også ønsket eller helt nødvendig sett fra individets side. Intensjonale mekanismer er dermed også inne i bildet (28, 29).

Når man følger opp en populasjon over ti år, står man i fare for at eksposisjonsvariablene mister sin betydning over tid eller at effekten endres over tid (interaksjon). Dels har vi studert ulike interaksjonsledd, dels har vi gjennomført separate analyser for personer som ble uførepensjonert tidlig og sent i oppfølgingsperioden. Det var ingen signifikante forskjeller i forklart varians mellom de ulike faktorene tidlig eller sent i oppfølgingen, og det var ingen interaksjonsledd som signifikant bidrog til den observerte variasjon i den valgte modellen.

Det var store forskjeller i risiko for uførepensjon etter utdanningsnivå hos personer under 50 år sammenliknet med personer over 50 år, selv om risikoforskjellen var betydelig også for menn over 50 år. Disse forskjellene kan indikere at unge med lav utdanning hadde betydelige problemer på arbeidsmarkedet slik det utviklet seg i perioden, og at det skjedde en sterk helserelatert seleksjon ut av arbeid for personer med lav utdanning/ sosioøkonomisk status (30). Den lavere gradienten hos eldre kan skyldes en såkalt dreneringseffekt (29, 31): Mange med lav utdanning og lav sosioøkonomisk status er allerede uføre når kohorten når 50 års alder. Slik kan en høy gradient hos unge gi en lavere gradient hos eldre. Forskjellen mellom unge og eldre kvinner er spesielt stor. Det kan skyldes flere forhold: Lovgivningen bidrar til at husmødre sjelden får uførepensjon, lav insidens av uførepensjon kan skyldes at mange husmødre hadde lav utdanning og var over 50 år. Det var mindre variasjon i utdanningsnivå blant kvinner over 50 år. Mange kvinner som ville ha fått høy utdanning i dag, fikk ikke høy utdanning da de var unge. Høyt utdannede kvinner over 50 år rapporterte relativt ofte høy belastning i arbeidet på grunn av høye krav til oppmerksomhet og konsentrasjon, som var en betydelig risikofaktor for uførepensjon i dette materialet.

Å studere sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og uførepensjon er interessant av flere grunner. Yrkesstatus gjenspeiler posisjon på den sosiale rangstigen, kompetansenivå, ressurstilgang, omgangskrets, men også yrkesmessig eksposisjon for forhold av helsemessig betydning og muligheter for tilpasning av arbeid ved kroniske funksjonstap. Utdanningsnivå reflekterer mye av det samme, men også andre aspekter som for eksempel evne til å tilegne seg informasjon, kommunisere effektivt og kompetanse til å forstå kompliserte sammenhenger. Forskjeller i helse og uførhet etter sosioøkonomisk status er funnet overalt hvor slike sammenhenger er studert (8). Det er to hovedteorier om sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og helse (32). Den ene omhandler hvordan forskjeller i materielle forhold kan påvirke helsen (33 – 35). Den andre hovedteorien vektlegger effekten av psykososiale forhold, blant annet over- og underordning i det sosiale hierarki (36 – 38). Når det gjelder uførepensjon, er det åpenbart flere forhold enn helse og sykdom som spiller inn. Forskjeller i risiko for uførepensjon etter sosioøkonomisk status kan også gjenspeile forskjeller i håndtering og prioritering av mennesker i helsevesenet (39), i sosial- og trygdevesenet (39, 40) og sist, men ikke minst, forskjellige muligheter på arbeidsmarkedet (5, 7).

Den relativt lave risikoen for å bli uførepensjonert for gruppen med høy utdanning eller høy sosioøkonomisk status viser helsepotensialet, eller potensialet for å unngå uførhet, i samfunnet. Hvis alle andre grupper hadde hatt like lav risiko, viser den tilskrivbare befolkningsrisikoen at insidensen for uførepensjon ville ha vært halvert.

Den tydelige skjevfordelingen i risiko for uførepensjon etter sosioøkonomisk status vist i denne studien er dels urettferdig og unødvendig (39). Den støtter tidligere antakelser om at det foregår en betydelig helserelatert seleksjon ut av arbeidsstyrken (17), og gjenspeiler urettferdige og unødvendige helseforskjeller (41). Selv om debatten om hvordan man skal motarbeide slike forskjeller i uførepensjonering nå stort sett er fraværende (39, 42), har Norge tidligere sluttet seg til den såkalte Alma Ata-erklæringen fra Verdens helseorganisasjon, der man forpliktet seg til å arbeide for å redusere forskjellene i helse ved å bedre de dårligst stilte gruppenes helsetilstand (39, 43).

Diskrepansen mellom de lovmessige kriterier og de observerte årsaksforhold for uførepensjon som denne studien viser, understreker problemene med den medisinske uføremodell, som er grundig diskutert av Stone (5). Diskrepansen skaper betydelige problemer for pasienter, leger og i trygdeforvaltningen (18 – 20, 30, 44, 45), og fører til medikalisering av sosiale prosesser som fører til ervervsmessig uførhet. Men enhver ordning som har til hensikt å spesifisere hvem som har og hvem som ikke har rett til offentlige ytelser, vil medføre avgrensningsproblemer og ha problematiske sideeffekter.

Hva betyr disse funnene for mulige strategier for forebygging av uførhet i samfunnet? Til tross for at resultatene baserer seg på individuelle data, antyder de sterkt betydningen av kontekstuelle faktorer for uførepensjon. I forebyggingsstrategier må vi derfor skille mellom individuelle årsaker til uførepensjon og årsaker til insidensen av uførepensjon i samfunnet. De tilsvarende strategier for forebygging er ”høyrisikostrategi” for å hindre at enkeltindivider blir uføre, og en ”populasjonsstrategi” for å kontrollere insidensen i befolkningen. Å redusere insidensen må alltid ha førsteprioritet (46). Det er ikke overraskende at de individuelle strategier som tradisjonelt har vært benyttet for å begrense økningen i antall uføre, har vært lite effektive (30, 46, 47). Et skritt i riktig retning er trolig tatt hvis intensjonene om et såkalt inkluderende arbeidsliv kan virkeliggjøres (48). Men selv denne strategien bærer preg av individuell risikotenkning og griper primært fatt i årsakene til at individer blir uføre – man søker ikke etter årsakene til den høye insidensen av uførepensjon i samfunnet. I arbeidet for å redusere insidensen av uførepensjon bør det benyttes en populasjonsstrategi ved å intervenere på politisk nivå og på samfunnsnivå (49), slik at forholdene i arbeidslivet virker mindre utstøtende enn de gjør i dag. Mye kan gjøres av den enkelte med hensyn til å holde seg yrkesaktiv, men hva som i praksis er mulig, avhenger i stor grad av de sosiale og økonomiske rammebetingelsene i arbeidslivet (46).