Trygdeordninger i Norden

Begreper

Bruken av trygdetermer er uensartet i Norden. I denne artikkelen vil vi i hovedsak beskrive ytelsene med vanlige norske trygdemedisinske begreper. Således vil vi bruke ”trygd” og ikke ”sosialforsikring”, som er et vanligere begrep i andre land.

Som betegnelser på erstatningene for inntektsbortfall ved kortvarig sykefravær brukes i Norden ”sykepenger” eller ”dagpenger ved sykdom”. I denne sammenhengen skal de oppfattes som synonymer.

I rehabiliteringsavsnittet brukes begrepene ”medisinsk rehabilitering” og ”yrkes- og arbeidslivsrettet rehabilitering”. Det sistnevnte heter i Norge ”yrkesrettet attføring”. I dansk språkbruk er betegnelsen ”revalidering”.

I oversikten benyttes ”uførepensjon”, selv om denne termen bare brukes i Norge. Tilsvarende pensjonsordninger benevnes ”invalidepensjon” i Finland og på Island og ”førtidspensjon” i Danmark og Sverige.

For å øke lesbarheten er nasjonale valutaer omregnet til euro. Det er da ikke korrigert for ulikheter i inntektsnivå mellom landene, slik at tallene må anvendes med forsiktighet.

Ytelser ved arbeidsledighet og andre overføringer kunne ha vært inkludert for å gi et mer fullstendig bilde av de ulike lands stønader, men er utelatt for å begrense omfanget. Et land kan derfor ha fordelaktige ordninger totalt sett uten at det fremkommer i artikkelen.

Fellestrekk

Trygdeordningene ved sykdomsbetinget fravær er basert på et sterkt offentlig engasjement som er inspirert av tyske sosialforsikringsordninger fra slutten av 1800-tallet (8). De nordiske landene har egne statlige institusjoner for utbetaling av sykepenger, med unntak av Danmark, der ansvaret for sykepenger, rehabilitering og uførepensjon ligger hos kommunene (tab 1).

Den offentlige trygdeordningen er obligatorisk og omfatter alle som bor i landet. I flere land er ikke selvstendig næringsdrivende dekket i samme utstrekning som lønnstakere, men de kan tegne frivillig offentlig tilleggstrygd.

Arbeidsgiverne dekker en del av de samlede sykepengeutgiftene ved å betale ut lønn i arbeidsgiverperioden. I Danmark, Norge og Sverige er denne perioden 14 – 16 kalenderdager. I Finland er arbeidsgiverperioden lovfestet til ni hverdager, men den er ofte forlenget til 1 – 3 måneder i arbeidsavtaler (1).

I alle de nordiske land finnes muligheter for frivillige, private tilleggsforsikringer for inntektsbortfall ved sykdom. Disse tegnes i betydelig utstrekning på Island. Etter innskrenkningene i sykelønnsordningen i 1991 så man i Sverige en sterk økning i private sykefraværsforsikringer.

Ulikheter

Sykepengeordningen på Island skiller seg fra andre lands. Bidraget fra den statlige Tryggingastofnun rikisins (Riksforsikringen) har et minimumspreg, og utgjør en forholdsvis liten andel av utbetalingene til de sykmeldte. Mesteparten kommer fra arbeidsgiverne som utbetalt lønn og fra sykefond i fagforeningene.

I Finland brukes et regressivt system for beregning av sykepenger. Den sykmeldte får utbetalt 70 % av den del av inntekten som ligger under 23 700 euro/år, 40 % av den del som ligger mellom 23 700-36 500 euro/år og 25 % av den del av inntekten som overskrider 36 500 euro/år. Den gjennomsnittlige dekningsgraden er beregnet til 66 % (3).

Danmark, Norge og Sverige har tak for utbetalinger. Manglende dekning til full lønn kompenseres iblant av lønnsavtaler mellom arbeidsgivere og arbeidstakere eller av private tilleggsforsikringer.

Verken Danmark eller Norge har karensdager for lønnstakere, men henholdsvis 21 og 14 dager for selvstendig næringsdrivende.

Med unntak av Finland har de nordiske landene graderte sykepenger ved redusert arbeidsevne. Dette er en ordning som er ment å ivareta restarbeidsevnen. I Danmark beregnes utbetalingen på basis av inntektstap etter spesielle regler. På Island kan 50 % sykepenger kombineres med 50 % arbeid i bedringsfasen. I Norge reduseres sykepengene proporsjonalt med økende arbeidsdeltakelse. I Sverige kan sykepenger utbetales som 25 %, 50 % og 75 % av full kompensasjon. I Norge er en femdel av alt sykefravær gradert (9).

Behandlende leger i Norden må attestere sykefravær som overskrider en viss lengde. Denne varierer fra land til land (tab 1). Arbeidsfordelingen mellom behandlende leger og forsikrings- eller trygdeleger ved vedtak om sykmelding er noe ulik. I Danmark har behandlende lege lite å gjøre med de fleste sykmeldinger. Ved kortvarig sykefravær i de andre nordiske landene har behandlende leger egentlig en rådgivende funksjon, men i praksis blir deres attestering akseptert. Ved langvarig sykefravær har forsikringslegene i Finland og Sverige en viktig rolle som deltakere i en felles administrativ-juridisk gruppe som fatter vedtak om videre ytelser. De norske trygdelegene har ikke samme sentrale rolle i selve beslutningsprosessen. I Danmark har kommunens sosiallege det medisinske ansvaret i spørsmål om sykefravær, rehabilitering og uførepensjon.

Tendenser

I de nordiske land har myndighetene vist en tiltakende bekymring for veksten i sykefraværskostnader. Gjennomgående mottrekk har vært å stramme inn trygdeordningene, øke innsatsen for å føre sykmeldte tilbake til arbeidslivet og skyve kostnader over fra det offentlige til arbeidsgiverne. Eksempler på sistnevnte er forlengelser av arbeidsgiverperioden i Danmark, Norge og Sverige.

Danmark har siden 1990 hatt føringer på en ”aktivlinje” som har til hensikt å skape et romsligere arbeidsmarked med plass for personer med nedsatt arbeidsevne. Man har satset på aktivisering, rehabilitering og oppfølging av sykmeldte. Det kreves at kommunen lager en oppfølgingsplan for den som har vært sykmeldt lenger enn to måneder. Denne ordningen fungerer stedvis i Danmark, men en undersøkelse fra den Sociale ankestyrelse i 1999 viste at oppfølgingsarbeid forekom i mindre enn halvparten av tilfellene (4).

I Finland inngår to kontrolltidspunkter, ved henholdsvis 60 og 150 dagers sykefravær, da Folkpensionsanstalten vurderer behovet for økt innsats. Man diskuterer nå ytterligere økt aktivitet for tidlige rehabiliteringstiltak. Det diskuteres også om kravet til legeerklæring ved meget korte sykefravær skal fjernes.

På Island pågår en diskusjon om en betydelig økning av sykepengesatsene for å motvirke et press på uførepensjonsordningen. Begrensningen av sykepengenes størrelse i den statlige forsikringen er antatt å ha ført til flere søknader om uførepensjon, som gir større ytelser.

Norge har i lang tid hatt høye sykepengeutbetalinger sammenliknet med de andre nordiske land. En rekke tiltak har vært prøvd – med bedre oppfølging av sykmeldte og ”aktiv sykmelding”, dvs. arbeidstakerne møter på arbeidet når de er sykmeldt. Ifølge den nye intensjonsavtalen om et inkluderende arbeidsliv mellom arbeidslivets parter og regjeringen vil man ytterligere styrke oppfølgingen av de sykmeldte. Det legges større vekt på individets ressurser og funksjon enn sykdom, og på tilrettelegging på arbeidsplassen for individer med nedsatt funksjon (10). Ifølge avtalen kan samarbeidende bedrifter utvide egenmeldingsperioden fra tre til sju dager.

Sverige har siden 1991 hatt hyppige og omfattende forandringer i karensdager, arbeidsgiverperiode og dekningsgrad. Etter innskrenkningene i sykelønnsordningen i 1991 kom først en uttalt reduksjon i sykefraværet, men etter 1997 har sykefraværskostnadene økt meget sterkt.

Et interessant begrep i nyere svensk trygdeforskning er ”sykenærvær”. Etter innføring av karensdager ble det observert at arbeidstakere i større grad enn tidligere møtte på arbeid når de var syke. Det er blitt diskutert hvorvidt dette gir økt sykelighet med mer langtidsfravær ved et senere tidspunkt. Det er også blitt pekt på risikoen for økt korttidsfravær på grunn av spredning av smittsomme sykdommer.

Fellestrekk

I alle de nordiske land ligger rehabilitering innenfor trygdens ansvarsområder. Det overordnede ansvaret er lagt til samme institusjoner som har ansvar for sykepengene (tab 2). Stønad til yrkes- og arbeidslivsrettede tiltak inngår i alle ordningene.

Ulikheter

I Finland har Folkpensionsanstalten ansvaret for å innvilge rehabilitering. Dessuten har private arbeidspensjonsanstalter et selvstendig rehabiliteringsansvar ved tilfeller av arbeidsuførhet som varer lenger enn ett år. Arbeidspensjonsanstaltene gir i hovedsak yrkesrettet rehabilitering, både for å beholde personer i arbeid og for å gjenreise arbeidsevnen blant arbeidsuføre. Folkpensionsanstalten har ansvaret for rehabiliteringen hvis den forsikrede ikke har rettigheter etter andre lover. Den plikter å utrede rehabiliteringspotensialet for personer som er sykmeldt mer enn to måneder, og å undersøke muligheten for rehabilitering før uførepensjon kan innvilges. Den finske modellen skiller seg dermed fra de andre nordiske land, der rehabiliteringsansvaret er samlet til én myndighet under sykepengeperioden.

I Norge fungerer rehabiliteringspenger ofte som forlenget sykmelding. Personer under aktiv medisinsk behandling med utsikt til å bedre arbeidsevnen har krav på rehabiliteringspenger etter ett års sykepenger, selv om det ikke foregår egentlig rehabilitering.

Tendenser

I Danmark har man hatt en økning i bruk av rehabiliteringsmidler i 1990-årene, i tråd med myndighetenes aktivlinje. I 1994 ble det startet en kampanje for å styrke rehabiliteringen, med det formål å forebygge utstøtning og integrere yrkeshemmede og andre utsatte grupper i arbeidslivet (4).

I Finland vil det bli fremmet et lovforslag som vil gi den enkelte rett til yrkesrettet rehabilitering hvis arbeidsevnen er truet. Denne lovforandringen vil føre med seg et stort utdanningsprogram.

På Island er Tryggingastofnun rikisins de siste årene blitt pålagt økt rehabiliteringsinnsats, blant annet ved å organisere yrkesrettet rehabilitering for personer som har vært yrkeshemmet i mer enn 2 – 3 måneder.

I Norge skal trygdekontorene vurdere om vilkårene er til stede for medisinsk rehabilitering og yrkesrettet attføring, mens arbeidsmarkedsetaten har ansvaret for tiltakene under yrkesrettet attføring. Samarbeidet mellom trygdekontor og arbeidskontor har vist seg å være vanskelig fordi en rekke personer med krav på yrkesrettet attføring er blitt avvist av arbeidsmarkedsetaten på grunn av ”manglende attføringspotensial” (4).

I Sverige ble rehabiliteringserstatningen innført 1992. Arbeidsgiverne har fått ansvaret for arbeidsmiljøarbeid og aktiv rehabilitering. De plikter å ta initiativ til rehabiliteringsutredning ved fire ukers sykdom eller når den sykmeldte selv ønsker det. Man har imidlertid fra myndighetenes side ingen mulighet for å følge opp dette. I budsjettproposisjonen 2000 ble det bemerket at resultatet av rehabiliteringssatsingen så langt har vært skuffende (4).

Fellestrekk

Det er store likheter mellom de nordiske landene i hvem som inkluderes og hvilke aldersgrupper som dekkes (tab 3). Vanlig alderspensjon trer i kraft ved 65 år i Danmark, Finland og Sverige og ved 67 år på Island og i Norge.

Ulikheter

Utformingen av pensjonene skiller seg markant. Det stilles også ulike krav til hvor mye arbeidsevnen må være nedsatt før det gir rett til uførepensjon, dette er delvis koblet til muligheten for å få gradert pensjon.

I Danmark forekommer i dag fire forskjellige typer uførepensjon. Høyeste sats gis til personer under 60 år med ingen eller lav restarbeidsevne, og der tapet av arbeidsevne er forårsaket av sykdom. De laveste satsene gis ved behovsprøvd førtidspensjon hvor arbeidsevnen i hovedsak er nedsatt på grunn av sosiale forhold.

I Finland består uførepensjonen av to deler. En begrenset grunnpensjon (folkpension) gis til alle som er bosatt i landet. Denne utbetales av Folkpensionsanstalten. Personer med tidligere arbeidsforhold og minimumsinntekt kan også innvilges en ”arbeidspensjon”, som er betydelig større enn grunnpensjonen. Det administrative ansvaret og arbeidet med medisinske vurderinger for denne ligger hos private forsikringsselskaper.

I den svenske ordningen tas avgjørelsen om uførepensjon av en nemnd sammensatt av lekmenn. I andre land bruker man eksperter (saksbehandlere, leger, jurister) for dette formålet.

Tendenser

I Danmark, Island, Norge og Sverige har det i de siste årene vært en skjerpelse av de medisinske vilkårene for uførepensjon. I Finland er det krav på en mer nøyaktig vurdering med begrunnede beslutninger ved avslag og tilståelse av uførepensjon. Man legger dermed større vekt på legenes erklæringer om sykdom og invaliditet og forholdet mellom subjektive symptomer og objektive funn. Det stilles også større krav til at rehabilitering må være prøvd før uførepensjon innvilges. Denne skjerpelsen har økt forventningene til oppfølgingsinnsats i kommunene og forsikringskontorene.

I Danmark ble det krevd, etter aktiveringsloven fra 1998, at alle arbeidsmarkedsmuligheter skal være prøvd før pensjon er aktuelt. Man har deretter sett at andelen avslag har økt, og de siste årene har det vært en svak nedgang i antall nye uførepensjonister. Fra 1.1. 2003 blir det gjennomført en pensjonsreform med kun én type pensjon.

På Island ble vilkårene for uførepensjon endret ved en lovforandring i 1999. Tidligere ble det tatt hensyn til medisinske, sosiale, økonomiske og geografiske faktorer, men nå kun til medisinske. Vurderingen baseres på søkerens funksjon. Man anvender de britiske kriteriene fra All Work Test. Etter innføringen av den nye metoden har antall uførepensjonister økt, spesielt kvinner med muskel- og skjelettproblemer (11).

I Finland har man sett en økning av antall nye uførepensjonister med lettere psykiatriske lidelser, spesielt depresjon. En liknende utvikling har det også vært i Norge, med en kraftig økning i uførepensjoner fra 1997. Spesielt bekymringsfullt er tilveksten blant personer under 30 år med mentale lidelser. Mange yngre klarer ikke å komme inn på arbeidsmarkedet og starte et yrkesaktivt liv (12).

De seneste årene har antall uførepensjonister i Sverige totalt sett vært relativt stabilt, men man har sett en økning blant kvinner. I 1997 ble inngangsvilkårene skjerpet, med større vekt på medisinske forhold og strengere krav til sammenheng mellom sykdom og arbeidsuførhet.