Sykehusorganisasjoner sett med personalets øyne

Undersøkelsen

Høsten 2000 gjennomførte HELTEF spørreundersøkelser blant helsepersonell ved 11 norske sykehus. Deltakende sykehus (benevnt med 2000-navn) var: Sentralsykehuset i Akershus, Haukeland Sykehus, Regionsykehuset i Tromsø (disse tre blir i artikkelen slått sammen og kalt «store sykehus»), Ringerike sykehus, Bærum Sykehus, Diakonhjemmets sykehus, Lister Sykehus, Mandal Sykehus, Orkdal Sanitetsforenings sykehus, Fylkessykehuset på Stord og Kongsgård Sykehus (de siste åtte får benevnelsen «små sykehus»).

Inklusjonskriteriene forutsatte at respondentene var ansatt og i aktivt arbeid i minst 50 % stilling. Totalt 2 936 spørreskjemaer ble sendt ut til pleiepersonale og leger (tab 1). Det ble sendt en purring etter fire uker. I analysene til denne artikkelen har vi ekskludert personalet fra fødeavdeling, mottak, anestesi- og operasjonsavdelinger og beskriver resultater fra leger, sykepleiere og hjelpepleiere som arbeider ved kliniske sengeposter. Her er hjerteavdeling, lungeavdeling, revmatologisk, nevrologisk og generell medisinsk avdeling slått sammen til medisinsk avdeling. Tilsvarende inkluderer kirurgisk avdeling her ortopedisk, nevrokirurgisk og gynekologisk avdeling i tillegg til generell kirurgisk avdeling.

Spørreskjemaet

Spørreskjemaet har vært utviklet i flere trinn, blant annet på bakgrunn av Legekårsundersøkelsen fra 1993 og personalstudier gjennomført av HELTEF i 1994, 1996 og 1998 (publisert som interne sykehusrapporter). Før 1998-undersøkelsen ble det gjennomført deltakende observasjon i sykehus, intervjuer i fokusgrupper med personale og pilotundersøkelse ved to sykehus. Skjemaet som ble brukt i 2000, var gjenstand for ytterligere revidering på bakgrunn av eksplorerende faktoranalyse av 1998-materialet og tilbakemeldinger fra sykehus som deltok i 1998. Skjemaet inneholder fem hoveddimensjoner bestående av bakgrunnsvariabler, spørsmål om generell arbeidstrivsel, arbeidsbelastning, psykososialt arbeidsmiljø og organisering av arbeidet. Alle dimensjoner er belyst ved flere spørsmål. I denne artikkelen har vi analysert 15 enkeltspørsmål hentet fra alle dimensjoner (tab 2). Spørsmålene er formulert dels som utsagn og dels som spørsmål med ulike skalatyper. Alle skalaer er kodet slik at høyeste skåre er «mest tilfreds». Positive erfaringer er definert som de to mest positive svarmuligheter på en fempunktsskala og de tre mest positive på en tidelt skala (tab 2).

Statistisk analyse

Sammenhengen mellom demografiske karakteristika og tilfredshet med ulike arbeidsområder ble analysert ved multippel lineær regresjon. Forskjeller mellom avdelings- og sykehustyper er testet med Pearsons khikvadrattest. Sammenhenger mellom ulike trekk ved arbeidsorganisasjonen og arbeidstrivselen ble analysert ved hjelp av multippel lineær regresjon med generell tilfredshet med arbeidet som avhengig variabel. Vi har valgt et signifikansnivå på 5 % med bruk av tosidige tester. Analysene er utført med statistikkpakken SPSS 10.1.

Organisert for hvem?

Kvinnene rapporterte mer tilfredshet med oppfølging og veiledning enn mennene. Menn derimot var mer fornøyd med samarbeidsforholdene. Det er fortsatt slik i sykehus at kjønn er sterkt knyttet til yrke, og det er nærliggende å koble disse svarene til profesjon. I vårt materiale er ca. 75 % av legene menn og over 90 % av pleiepersonalet kvinner. Våre obersvasjonsstudier kan tyde på at pleiergruppene har mer organisert oppfølging av nyansatte enn legene har (upubliserte data). En annen tolking kan være at forventningene til supervisjon er høyere i legegruppen. Tidligere studier tyder på at mester-svenn-læring er viktig i utviklingen av medisinsk kompetanse (20, 21). Det kan være at det er mindre rom for denne typen oppfølging og veiledning i moderne sykehus.

Når det gjelder samarbeid mellom avdelinger, er dette ofte legenes nivå å samarbeide på. Legenes kjennskap til kultur, personer og rutiner på tvers av avdelinger vil ofte være bedre enn pleiergruppenes, de har sin tilhørighet til sengeposter. Synet på tverrfaglig samarbeid er også mer positivt blant menn. Et feministisk perspektiv ville antyde at samarbeidet foregår på menns premisser (22). Lege- og sykepleierroller har en lang historie, i sosiologisk litteratur analysert som en forlengelse av et tradisjonelt kjønnsrollemønster (23, 24). Gjerberg og medarbeidere hevder at samarbeidsklimaet snarere er dårligere dersom både leger og sykepleiere er kvinner. Ser man på hva som betegnes som samarbeid, er det imidlertid ofte assistanse det dreier seg om (16). Andre hevder at leger i de somatiske akuttavdelingene har et mer negativt syn på samarbeid enn psykiatere og nevner et mer utpreget hierarki, særlig i kirurgiske avdelinger, som en forklaring (25). Vår studie omfatter ikke psykiatriske avdelinger, men vi finner liten forskjell på respondenter fra kirurgiske og indremedisinske avdelinger. Det er et interessant spørsmål hvorvidt ulike oppfatninger om samarbeid skal tilskrives kjønn, profesjon eller spesialitet. Hittil har dette vært vanskelig å skille, men mulighetene bedres etter som kjønnsfordelingen i medisinske spesialiteter endres. Er sykehuset som organisasjon og hierarki mer tilpasset menn enn kvinner?

Eldre arbeidstakere opplever større fysisk arbeidsbelastning, men trives likevel bedre i arbeidet enn yngre. Det kan være slik at eldre helsearbeidere forventer seg og er tilfreds med mindre enn en mer kravstor yngre generasjon, altså at det dreier seg om et generasjonskulturelt fenomen. Det kan imidlertid også være at de minst fornøyde tidlig finner seg annet arbeid og at det etter hvert blir en seleksjon av de mest tilfredse tilbake. Man kan også se forskjellene som uttrykk for at unge helsearbeidere sliter mer med tungt ansvar og liten trening i å håndtere kritiske situasjoner og en komplisert arbeidsorganisasjon. Med økt oppmerksomhet på feil, uhell og erstatningsansvar og stadig økt tidspress kan dette oppleves som ekstra belastende, spesielt for yngre og uerfarne leger (26). Endring i sykepleierutdanningen med mer teori og mindre praksis kan øke utryggheten hos unge sykepleiere. Arbeidserfaring, trygghet og stillinger med mer gunstig arbeidstid og lønn kan også være forklaringer på ulikhet mellom aldersgrupper. Vi vet ikke om denne forskjellen er et kohortfenomen eller et tidstypisk trekk. Et viktig spørsmål blir om sykehusorganisasjoner er tilpasset en eldre og erfaren personalstab, mens de i realiteten har en høy andel unge og uerfarne medarbeidere og en høy personalgjennomtrekk.

Helsearbeidere med ikke-norsk kulturell bakgrunn har lavere generell arbeidstrivsel, er mindre fornøyd med arbeidsorganiseringen og vurderer sin kompetanse som helsearbeider som svakere enn sine norske kolleger, også etter korrigering for kjønn og alder. Andelen respondenter med ikke-norsk bakgrunn er imidlertid liten i dette utvalget og er en sammensatt gruppe. Dette kan likevel bety at man ikke er flinke nok til å ivareta ansatte som har en annen kulturell bakgrunn. Det bør også undersøkes om de mindre positive beskrivelsene av kompetanse og organisering er uttrykk for en midlertidig kulturell kompetanseforskjell, eller om det her ligger konstruktiv kritikk som man ikke burde overse.

Ulike organisatoriske enheter

Med unntak av at legenes kompetanse ble vurdert som bedre ved store sykehus, skåret personalet mer positivt på mindre sykehus (tab 3). Her er personalet på linje med pasientene (7). Forskjeller mellom små og store sykehus kan dels forstås i lys av utenforliggende faktorer. Mindre steder med få arbeidsplasser har ofte en mer stabil personalgruppe, med lojalitet og tilhørighet til arbeidsplassen. Det er også naturlig å anta at størrelsen på sykehusorganisasjonen virker inn på hvordan de ansatte opplever oversiktlighet, nærhet og kontroll. Store, kompliserte organisasjoner kan virke fremmedgjørende, og personalet identifiserer seg mindre eller de identifiserer seg med lavere nivåer i strukturen. At små sykehus også vurderes som bedre når det gjelder muligheter for faglig utvikling og pleiepersonalets kompetanse, er mer uventet.

Tilfredshet med pleierkompetanse kan forklares med stabilt personale og dermed lang erfaring, men hva som ligger i fagutviklingsmulighetene, bør undersøkes nærmere. Det er mulig at mindre sykehus bevisst satser på fagutvikling for å beholde personalet. Alternativt kan det tenkes at personell med høye faglige ambisjoner dreneres til de store sykehusene, og at dette funnet dermed reflekterer personalets karriereplaner og forventninger snarere enn trekk ved sykehusene.

Ansatte ved kirurgiske avdelinger opplevde i større grad at sykehusledelsen la vekt på å få beholde dem enn ansatte ved medisinske avdelinger gjorde. Det kan være grunn til å undersøke om dette har sammenheng med arbeidsbelastning og personellgjennomtrekk. Det er en utfordring for medisinske avdelinger å styrke sine ansattes følelse av å være verdsatt. Forklaringen på at ansatte ved kirurgiske avdelinger i større grad er fornøyd med samarbeidet på tvers av avdelinger, kan være deres rutinemessige samarbeid med anestesi- og operasjonsavdelingene. Medisinske avdelinger har ikke tilsvarende samarbeid med andre avdelinger. Derimot så vi at det tverrfaglige samarbeidet rapporteres å være bedre i medisinske avdelinger, noe som kanskje er naturlig ettersom medisinsk observasjon og behandling foregår i samarbeid mellom ulike grupper.

Hva er viktig for arbeidstrivselen?

Helsepersonell i sykehus er stort sett tilfreds med arbeidet, men det er forskjeller mellom yrkesgrupper. Sykepleiere føler i minst grad at sykehusledelsen legger vekt på å få beholde dem. Sykepleierlekkasje er et kjent problem i sykehus. Dette er et problem for sykehuset som organisasjon, men også for sykepleierne, som får få erfarne kolleger som veiledere på avdelingene. Synlige strategier for å beholde sykepleiere vil derfor være av stor betydning for denne gruppen, både direkte og indirekte. Vi kan heller ikke se bort fra at lønnsnivået, som oppleves som urettferdig lavt, forsterker følelsen av manglende verdsetting.

Vi finner det oppsiktsvekkende at tilbud om faglig utvikling ikke så ut til å ha betydning for pleiergruppenes arbeidstrivsel. Studier av sykepleieres utbrenthet og såkalte magnetsykehus i USA konkluderer med at flat organisering, medinnflytelse og videreutdanning er viktig for sykepleiere (27, 28). Her ligger utfordringer til videre studier. Legene skårer lavere enn andre yrkesgrupper i undersøkelsen på spørsmålet om et godt tilbud om faglig utvikling. I tillegg ser vi at denne yrkesgruppens arbeidstrivsel predikeres signifikant av god fagutvikling. Dette er viktige signaler med tanke på hva som motiverer leger til å bli i jobben.

Representativitet og generaliserbarhet

Svarprosenten i undersøkelsen er 65. Denne varierer mellom sykehusene, og tendensen er at det er lavest svarprosent ved de største sykehusene. Sett i sammenheng med at små sykehus er overrepresentert i dette materialet, er det fare for tolkingsskjevhet i retning av mer positive svar. Utvalget av sykehus og antall respondenter som ligger til grunn for denne artikkelen har likevel en spredning med hensyn til geografi, sykehustyper, avdelinger og yrkesgrupper som vi mener gir grunnlag for å trekke generelle konklusjoner. En viktig påminnelse er at våre respondenter hører sammen i grupper; poster, avdelinger og sykehus, noe som truer forutsetningen om datauavhengighet. Folk som arbeider sammen, vil nødvendigvis ha noen felles erfaringer, de vil også påvirke hverandre. Dette er et konstant problem i analyser av organisasjoner og kan medføre en undervurdering av standardfeil.