Det er økende interesse blant allmennleger for å ta i bruk ultralyddiagnostikk. Et sentralt problem er om man kan oppnå tilstrekkelig faglig kvalitet i primærhelsetjenesten. Det gjelder indikasjoner for ultralydundersøkelser, diagnostisk nøyaktighet og kliniske beslutninger som følge av undersøkelsene.
Senter for medisinsk metodevurdering har utarbeidet en rapport om emnet (1). Rapporten viser til sju norske studier fra primærhelsetjenesten, derav to som setter søkelyset på ultralydundersøkelse i svangerskapet (2, 3). Resultatene oppsummeres slik: «Undersøkelsene indikerer at en kan oppnå presis terminbestemmelse ved svangerskapskontroll, og at en kan identifisere noen spesifiserte lidelser i galleblære, urinveier og paranasale bihuler. Men diagnostisk nytte eller konsekvenser for pasienter er ikke blitt evaluert.»
To norske konsensusrapporter (4, 5) uttaler at formålet med rutineundersøkelser med ultralyd i svangerskapet er terminprediksjon, diagnostikk av flerlinger, placentalokalisering og en orienterende undersøkelse av fosterets anatomi. Viktige kliniske indikasjoner er mistanke om abort og ekstrauterin graviditet i første trimester, spørsmål om leie, vekstavvik, premature rier og vannavgang i tredje trimester.
En allmennlege ved Otta legekontor i Sel kommune har lang erfaring med ultralyddiagnostikk. Vi har studert det materialet som er blitt samlet med hensyn til kliniske problemstillinger, enkelte resultater og som erfaringsgrunnlag.
Materiale og metode
Allmennlegen har gjort rutineultralydundersøkelser og klinisk ultralyddiagnostikk på gravide fra 1983. De første årene omfattet undersøkelsene kun legens egne pasienter. Fra 1987 ble alle som tilhørte Otta legekontor, inkludert. 1988 innførte Gynekologisk avdeling ved Oppland sentralsykehus, Lillehammer tilbud om én rutineundersøkelse. Pasientene kunne velge mellom å bli undersøkt lokalt eller ved sykehuset.
De gravide var fra Sel kommune (6 300 innbyggere). Lekkasjen fra og til nabokommunene var liten. To private legepraksiser i kommunen har hatt få gravide til kontroll (sju i perioden 1996 – 99). To pasienter fra Sel benyttet privatpraktiserende gynekolog på Lillehammer i den samme fireårsperioden.
Den første rutineundersøkelsen på Otta ble foretatt etter 16 svangerskapsuker og gikk ut på å finne antall fostre, fastsette terminultralyd ved å måle biparietal diameter, konstantere normal hjerterytme, definere placentas leie og anslå mengden fostervann. Fra 1989 ble et skjema utarbeidet av Eik-Nes og medarbeidere (6) tatt i bruk, og undersøkelsestidspunktet endret til uke 18. Undersøkelsen i 32. svangerskapsuke innbefattet biometri med vurdering av fosterets tilvekst, placentas leie og fra 1989 vurdering av fosteranatomi.
Resultatet av de klinisk indiserte undersøkelsene ble ført inn i pasientjournalen. Video ble benyttet til dokumentasjon.
Alle ultralydundersøkelser ved legekontoret, med unntak av fire, ble utført av én lege. Legens ultralydfaglige bakgrunn er 278 kurstimer (149 timer innen gynekologisk og obstetrisk ultralyd og 129 timer innen radiologisk ultralyd) og en ukes hospitering ved en større røntgenavdeling. Det har hele tiden vært god faglig kontakt med sykehuset.
Datagrunnlaget
Fire ulike materialer er blitt benyttet til å evaluere ultralydvirksomheten ved Otta legekontor:
|
Tabell 1 Oversikt over sannsynlige årsaker til perinatale dødsfall i Sel kommune 1984 – 2000
|
|
Uke
|
Tidspunkt
|
Sannsynlig årsak
|
|
27
|
Før fødsel
|
Intrauterin vekstrestriksjon
|
|
35
|
Før fødsel
|
Intrauterin vekstrestriksjon
|
|
29
|
Nyfødtperioden
|
Prematur hjemmefødsel
|
|
38
|
Under fødsel
|
Fremfall av navlesnor
|
|
39
|
Under fødsel
|
Ebsteins malformasjon
|
|
26
|
Nyfødtperioden
|
Intrauterin vekstrestriksjon
|
|
40
|
Før fødsel
|
Ukjent (seteleie)
|
|
34
|
Under fødsel
|
Ukjent (seteleie/transportfødsel)
|
|
38
|
Under fødsel
|
Navlestrengstrangulasjon
|
|
39
|
Før fødsel
|
Streptokokksepsis hos mor
|
|
36
|
Før fødsel
|
Navlestrengstrangulasjon
|
Alle ultralydundersøkelser ved legekontoret ble systematisk registrert i en 14 måneders periode fra 1.1. 1998. Materialet omfatter 48 rutineundersøkelser ved uke 18, 45 rutineundersøkelser ved uke 32 og 79 obstetriske kliniske undersøkelser. Undersøkelse av tre gravide som valgte provosert abort, ble ikke tatt med.
Resultatet av alle ultralydundersøkelser gjort hos gravide i Oppland ved 18 uker og alle viktige avvik i svangerskapet til og med én uke etter fødsel, blir registrert i en database ved Oppland sentralsykehus, Lillehammer. Vi har benyttet et materiale på 14 906 undersøkelser fra 1988 – 99 (356 gjort ved Otta legekontor) til å vurdere presisjon av terminprediksjon.
Alle 1 210 fødselsmeldinger mottatt på helsestasjonen i Sel kommune i perioden 1983 – 2000.
Register over alle viktige avvik hos gravide fra Sel kommune og gravide fra andre kommuner som hadde sine svangerskapskontroller ved Otta legekontor fra 1983 – 2000:
Perinatale dødsfall og fosterutviklingsfeil.
Feildiagnostikk av tvillinger, seteleie, placenta praevia, vekstrestriksjon, premature rier og vannavgang.
Andre alvorlige hendelser som følge av svikt i klinisk vurdering og tiltak hvor ultralyddiagnostikken kan ha vært en del av det kliniske beslutningsgrunnlaget.
Vi har ikke inkludert premature fødsler, abruptio placentae, asfyksiskader eller barn med genetisk-metabolske syndromer.
Vi har benyttet statistikkprogrammet Epi Info til statistisk bearbeiding av tallmaterialet (7). Informasjonskildene dannet sammen med pasientjournalen grunnlaget for å bygge opp kasuistikkene. Disse ble analysert ved hypotetisk deduktiv modellering der det forelå behov for nærmere undersøkelse av ultralyddiagnostikken (8). Vi har benyttet både prospektiv og retrospektiv kasuistikk.
|
Tabell 2 Presisjon ved terminprediksjon hos 13 utøvere med flere enn 100 ultralydundersøkelser. Utøvere med < 100 undersøkelser er tatt med i totalmaterialet, det utgjør 1 583 undersøkelser
|
|
Utøvere
|
Antall undersøkelser
|
Gjennomsnittlig antall dager fra termindato
|
SD
|
95 % KI
|
Andel med nedkomst ved termindato (%)
|
|
A
|
180
|
–2,8
|
8,2
|
–4,0 – 1,6
|
3,3
|
|
B
|
846
|
–1,7
|
8,2
|
–2,3 – 1,2
|
4,0
|
|
C
|
928
|
–1,9
|
8,5
|
–2,0 – 1,3
|
4,5
|
|
D
|
106
|
–2,0
|
8,1
|
–3,7 – 0,6
|
3,8
|
|
E
|
2 848
|
–0,3
|
8,6
|
–0,6 – 0,0
|
5,3
|
|
F
|
356
|
–1,3
|
8,6
|
–2,2 – 0,4
|
5,3
|
|
G
|
3 506
|
–1,1
|
8,3
|
–1,4 – 0,4
|
4,6
|
|
H
|
110
|
–2,8
|
7,7
|
–4,2 – 1,3
|
5,5
|
|
I
|
110
|
–2,4
|
9,0
|
–4,1 – 0,7
|
5,5
|
|
J
|
208
|
–2,2
|
8,2
|
–3,4 – 1,1
|
5,3
|
|
K
|
122
|
–4,2
|
8,3
|
–5,7 – 2,7
|
4,9
|
|
L
|
680
|
–1,4
|
8,7
|
–2,0 – 0,7
|
4,3
|
|
M
|
3 237
|
–1,0
|
8,4
|
–1,2 – 0,7
|
4,7
|
Resultater
Blant 1 210 fødte barn i perioden 1984 – 2000, hvorav 12 tvillingpar, var det 11 perinatale dødsfall. Det gav en perinatal mortalitet på 9,1 (tab 1). Vi kjenner årsaken til ni av dødsfallene. To pasienter ble henvist via det lokale sykehus til regionsykehus for vekstrestriksjon. Det ene svangerskapet (27 uker) ble her diagnostisert som normalt, barnet døde intrauterint innen kort tid. Det andre (26 uker) endte med forløsning, barnet døde etter fødselen. Det tredje dødsfallet (35 uker) skjedde intrauterint, kvinnen tilhørte ikke ultralydmiljøet ved Otta legekontor. Et barn med hjertefeil døde under spontan fødsel. Mistanke om hjertefeil ved undersøkelse ved legekontoret ble ikke bekreftet ved regionsykehuset. Vi anser ultralyddiagnostikken irrelevant med hensyn til utfallet ved fem dødsfall. Årsaken er ukjent for to dødsfall. I begge tilfellene hadde den gravide vært undersøkt ved sykehuset kort tid forut, den ene på grunn av seteleie, den andre på grunn av vaginal blødning.
Sykehusets database (tab 2) viser ingen forskjell mellom undersøkerne i bestemmelse av termindato. Konfidensintervallene overlapper hverandre. Det inkluderer resultatene hos undersøker F (Otta legekontor). Termindato avviker heller ikke signifikant fra nedkomstdato hos noen av undersøkerne (konfidensintervallene omfatter tallet null).
Det ble i årene 1983 – 99 registrert 13 barn med utviklingsavvik i Sel kommune (tab 3). Hos 11 ble rutineundersøkelsen i uke 16 – 18 gjort ved Otta legekontor og med funn av utviklingsavvik eller klare markører på avvik hos fire. Hos de to andre barna ble rutineundersøkelsen gjort ved sykehus og uten funn. Inkluderer vi undersøkelsen i 32. svangerskapsuke og én klinisk undersøkelse, ble alle 13 undersøkt minst én gang ved legekontoret, og det ble her gjort funn hos åtte. Men to av de åtte fikk diagnosen først postnatalt. Ett foster (oesophagusatresi og Fallots tetrade) hadde ikke synlig magesekk ved første rutineundersøkelse. Etter å ha blitt informert om mulige årsaker og konsekvenser avslo moren tilbud om snarlig ny undersøkelse. Ved andre rutineundersøkelse syntes alt normalt (også etter revurdering av videoopptak). Mistanke om hjertekammerasymmetri på et foster (Ebsteins hjertemalformasjon) resulterte ikke i noen diagnose ved regionsykehuset. Blant de fem uten funn ved legekontoret, ble et utviklingsavvik oppdaget ved klinisk undersøkelse ved Oppland sentralsykehus. De fire andre tilfellene ble erkjent først postnatalt, tre skriver seg fra perioden før det ble gjort systematisk organundersøkelse.
Blant de 12 tvillingsvangerskapene ble fem av fem mulige oppdaget ved undersøkelsen i uke 18 ved legekontoret. De sju andre ble kontrollert i annenlinjetjenesten, to ble ikke oppdaget. Det ene ble senere oppdaget ved klinisk undersøkelse ved legekontoret (1984), det andre ved fødselen (1988).
I perioden januar 1998 til februar 1999 ble det utført 48 rutineundersøkelser ved uke 18 og 45 rutineundersøkelser ved uke 32. To gravide ble henvist til sykehus. Et foster fikk bekreftet ovarialcyster. Et foster med antydet sitronhode ble via lokalt sykehus viderehenvist til regionsykehus hvor man mente det forelå en normalvariant. Videoopptak fra to undersøkelser ble sendt til regionsykehus (spørsmål om stor cavum septi pellucidi og spørsmål om unormalt hjerte). Granskingen av det ene opptaket tilsa behov for poliklinisk undersøkelse. Begge foster ble vurdert til å være normale.
I samme periode ble det utført 79 klinisk indiserte ultralydundersøkelser med 52 problemstillinger hos 46 gravide. Den gjennomsnittlige hyppighet av kliniske ultralydundersøkelser per indikasjon var 1,4 med spredning 1 – 4. Fordelt på samtlige svangerskap ble hyppigheten 0,85, med spredning 0 – 6. Pasienten med seks kliniske undersøkelser hadde fem ulike indikasjoner gjennom svangerskapet. Sykehusets database viser at sykehuset hadde gjort 30 kliniske ultralydundersøkelser på nesten samme populasjon i samme tidsrom (gjennomsnittlig hyppighet 0,32).
Tab 4 viser at blødninger (første trimester) og bekymring dominerte som klinisk indikasjon. 14 pasienter ble henvist til sykehus.
Det ble diagnostisert ti spontane aborter. Det var nødvendig med observasjon og kontroll i fem tilfeller for å fastslå diagnosen. Én ekstrauterin graviditet ble diagnostisert etter én ultralydundersøkelse, og én ekstrauterin graviditet krevde to undersøkelser. I materialet ble alle aborter og ekstrauterine graviditeter diagnostisert ved Otta legekontor med ett unntak: En pasient under utredning for blødning svært tidlig i svangerskapet ble henvist til sykehuset av jordmor i en nabokommune.
Andre obstetriske funn av betydning var seteleie i to svangerskap (ett foster snudde seg spontant i ventetiden på utredning) og estimert vektavvik på minst 20 % hos to foster rundt termin (6).
|
Tabell 3 Fødende i Sel kommune 1984 – 2000. Forekomst og diagnostikk av barn med utviklingsavvik over to perioder: I = 1983 – 88, II = 1989 – 99
|
|
Periode
|
Ultralydfunn
|
Diagnosetidspunkt
|
Type undersøkelse
|
Deteksjonsstedet
|
Endelig diagnose
|
|
I
|
Ingen
|
Etter fødsel
|
Rutine
|
–
|
Femuragenesi
|
|
I
|
Ingen
|
Etter fødsel
|
Rutine
|
–
|
Trikuspidalstenose
|
|
I
|
Anenkefali
|
Uke 17
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Anenkefali
|
|
I
|
Ingen
|
Etter fødsel
|
Rutine
|
–
|
Gastrochise
|
|
II
|
Avvikende hodeform (sitronhode) og forandringer i ryggrad
|
Uke 38
|
Klinisk
|
Oppland sentralsykehus
|
Meningomyelocele
|
|
II
|
Hjertekammerasymmetri
|
Uke 32
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Ebsteins malformasjon
|
|
II
|
Avvikende hodeform (sitronhode)
|
Uke 18
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Meningomyelocele
|
|
II
|
Dilatert nyrebekken
|
Uke 32¹
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Hydronefrose
|
|
II
|
Forskjøvet hjerte
|
Uke 24¹
|
Klinisk
|
Otta legekontor
|
Cystisk lungemalformasjon
|
|
II
|
Ingen
|
Etter fødsel
|
Rutine
|
–
|
Trisomi 21, ventrikkelseptumdefekt
|
|
II
|
Ikke synlig magesekk uke 18
|
Etter fødsel
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Oesophagusatresi. Fallots tetrade
|
|
II
|
Urinblæren sees ikke. Lite fostervann. Unormalt nyrebilde
|
Uke 18
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Bilateralt cystisk dysplastiske nyrer
|
|
II
|
Cyster i nedre del av abdomen
|
Uke 32
|
Rutine
|
Otta legekontor
|
Ovarialcyster
|
Diskusjon
Vi har vist at presisjonen ved terminprediksjon var på nivå med spesialister i gynekologi og spesialopplærte jordmødre i Oppland og i andre undersøkelser (9, 10). Ingen tvillingsvangerskap ble oversett. Sensitiviteten av misdannelsesdiagnostikken er vanskelig å vurdere; materialet er lite og fra en lang periode hvor krav til og muligheter for diagnostikk har endret seg. To utviklingsfeil (femuragenesi, gastrochise) på 1980-tallet ville trolig blitt oppdaget i dag. Hjertefeil er fortsatt vanskelig å oppdage (11).
Praksis med to rutineundersøkelser ble innarbeidet før den første konsensusrapporten forelå og var i samsvar med holdninger i visse fagmiljøer på den tid. Normaltariffen gav rett til takst for to rutineundersøkelser. Læringsmessige motiver tilsa stort pasientvolum. Undersøkelsene var billige da man sparte reise til sykehus. Praksisen er nå endret til én undersøkelse.
Indikasjoner som ble praktisert ved det lokale sykehus, ble fulgt ved de kliniske ultralydundersøkelsene. Diagnostikken av abort virket sikker. Begge pasienter med ekstrauterin graviditet ble korrekt diagnostisert. Det var ingen uoppdagede seteleier.
Tilbudet om ultralyddiagnostikk lokalt forhindret over en 14-månedsperiode undersøkelse eller innleggelse ved sykehus hos tre pasienter med komplett abort, en pasient med spørsmål om vannavgang og en pasient under hormonell behandling for habituell abort. Dette indikerer en bedre seleksjon av pasienter som henvises til sykehus uten at det har medført flere ultralydundersøkelser når man sammenlikner med andre (12).
Det er et forskningsmessig dilemma at en del komplikasjoner og lidelser knyttet til svangerskapet er så sjeldne at en grundig og systematisk undersøkelse av kasuistikker ofte vil være den eneste overkommelige metoden for evaluering (13). Vår gjennomgang av kasuistikkene der det var patologiske forhold, avdekket ikke muligheter som kunne gitt et annet utfall. Oppland perinatalkomité kom til samme konklusjon.
Vi konkluder med at virksomheten ved Otta legekontor har vært forsvarlig, men vi kan i liten grad si noe om resultatene er bedre eller dårligere sammenliknet med andre, unntaket er terminprediksjon (tab 2).
Det er også en svakhet at undersøkelsen kun dreier seg om én praksis. Vi vet ikke om resultatene ville blitt de samme om flere allmennleger begynte å bruke ultralyd.
|
Tabell 4 Klinisk ultralydundersøkelse ved Otta legekontor 1.1. 1998 til 28.2. 1999
|
|
Indikasjon for ultralydundersøkelse
|
Antall graviditeter
|
Antall undersøkelser
|
Herav antall kontroller
|
Antall med funn
|
Antall henvisninger
|
|
Bekymring¹
|
12
|
21⁴
|
5
|
1
|
1
|
|
Habituell abort²
|
1
|
4
|
3
|
0
|
0
|
|
Blødninger
|
16
|
26⁴
|
8
|
8
|
5
|
|
Ikke hørbar fosterlyd
|
1
|
1
|
0
|
0
|
0
|
|
Hypertensjon/preeklampsi
|
1
|
1
|
0
|
0
|
0
|
|
Usikkert leie uke 36³
|
3
|
4
|
1
|
2
|
1
|
|
Spørsmål om premature rier
|
2
|
2
|
0
|
0
|
2
|
|
Avvik i symfyse-fundus-mål³
|
8
|
9
|
1
|
3
|
3
|
|
Magesmerter
|
6
|
6
|
0
|
1
|
1
|
|
Spørsmål om vannavgang
|
2
|
5
|
3
|
0
|
1
|
Konklusjon
Undersøkelsen indikerer at en allmennlege, som i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og kolleger organiserer et desentralisert ultralydtilbud til gravide, kan drive virksomheten på et forsvarlig nivå.
Det er ikke anbefalt at allmennpraktikere skal gjøre ultralydundersøkelser i obstetrikk. Et hovedargument har vært at erfaringsgrunnlaget blir for lite (14). Men dette gjelder ikke spesielt innenfor obstetrikk. På flere fagfelter benytter primær- og spesialisthelsetjenesten samme undersøkelsesteknologi og har opparbeidet en trygg og effektiv arbeidsfordeling. Kvaliteten avhenger ikke bare av volum (15). Foreløpig har vi ikke gode nok studier fra primærhelsetjenesten til at vi kan konkludere med det ene eller det andre. Ultralyddiagnostikken har fått en bred plass i klinisk arbeid, og undersøkelsene synes å ha stor tiltro blant pasientene. Utviklingen kan tyde på at primærlegene ikke vil vente på flere studier.
