Hvordan har legen det som portvakt?

Statistiske analyser

Vi delte inn legene i tre aldersgrupper: 25 – 39 år, 40 – 54 år og 55 år eller eldre. De ble også delt inn i tre grupper i henhold til sin aktuelle stillingstype, som sykehuslege (uansett posisjon), kliniker utenfor sykehus (allmennleger, kommuneleger og privatpraktiserende spesialister) og annet (alle andre stillinger). Svar på spørsmål med fire eller flere svaralternativer ble slått sammen til to eller tre grupper (tab 2).

Vi undersøkte sammenhengen mellom kjønn, aldersgruppe og stillingstype og hvert enkelt spørsmål. Deretter undersøkte vi sammenhengen mellom portvaktvariablene og alle andre variabler. Vi brukte khikvadrattest, khikvadrattest for trend og z-test for sammenlikning mellom uavhengige proporsjoner (24). Pga. det store antall observasjoner valgte vi et signifikansnivå på 1 %.

Portvaktvariablene

Svarfordelingen for de fem portvaktvariablene er vist i tabell 3.

Seks av sju leger syntes de ofte eller iblant møter urealistiske forventninger. I 2000 var det færre som oppgav at de ofte møter urealistiske forventninger fra pasienter og pårørende. Mens andelen middelaldrende som syntes de sjelden møter urealistiske forventninger lå midt mellom de eldste og de yngste i 1993, var andelen i denne gruppen nesten lik andelen blant de yngste i 2000.

Mer enn en tredel av legene opplevde en del til svært mye stress knyttet til forventningen om å hjelpe med ikke-medisinske problemer.

Like under halvparten av legene hadde bevisst pyntet på sannheten i legeerklæringer, men få gjorde dette hyppig. Hyppigheten av det å utstede bevisst uriktige legeerklæringer var i 2000 nær uendret fra 1993.

86 % oppgav at de hadde gått på jobb med symptomer eller en sykdom de ville sykmeldt en pasient i en sammenliknbar arbeidssituasjon for.

Over halvparten av legene tilla iblant eller ofte pasientens ønske større vekt enn sitt eget medisinske skjønn. 38 % mente pasientens rett til å bestemme over egen behandling hadde stor betydning for at de velger å gjøre dette. 13 % mente det hadde stor eller litt stor betydning at det er tidkrevende å motsi pasienten. Begrunnelsen for 12 % var at det var ubehagelig å motsi pasienten, og 13 % mente at det reduserte faren for klagesaker.

Tabell 4 gir en oversikt over signifikante assosiasjoner vi observerte. Klinikere utenfor sykehus opplevde oftere urealistiske forventninger, var oftere stresset pga. ikke-medisinske arbeidsoppgaver, svarte oftere at de hadde pyntet på sannheten i legeerklæringer og la oftere mer vekt på pasientens ønske enn eget medisinsk skjønn enn sykehusleger og leger i andre stillinger. Å oppleve urealistiske forventninger, være stresset pga. ikke-medisinske oppgaver og å legge mer vekt på pasientens ønsker var mer vanlig blant legene i den yngste aldersgruppen. Spørsmål i tabell 2 som ikke gjenfinnes i tabell 4, var ikke assosiert med portvaktvariablene.

Skjerping av reglene for uførepensjon

En større andel av legene mente skjerpingen av kravet til uførepensjon hadde hatt negativ effekt på deres faglige autonomi og personlige velvære og arbeidsglede enn andelen som mente effekten hadde vært positiv (tab 5). Legene gav ingen entydig respons på reformens effekt for pasientene. Tabell 4 viser at det å møte urealistiske forventninger ofte, være stresset pga. ikke-medisinske oppgaver og ha utstedt uriktig legeerklæring var assosiert med opplevelsen av negative effekter for legen av skjerpingen av vilkårene for uførepensjon.

47 % av de yngste legene mente at skjerpingen av vilkårene for uførepensjon hadde hatt negativ effekt på legens personlige velvære og arbeidsglede, mot 31 % av de øvrige. 32 % av sykehuslegene mot 44 % av de øvrige legene mente at skjerpingen hadde hatt negativ effekt på legens personlige velvære og arbeidsglede.

Personlige egenskaper, mestring og forhold til arbeidet

Det var ingen assosiasjon mellom variablene som speilet personlige egenskaper og mestring og portvaktvariablene. De var heller ikke assosiert med stillingstype. Assosiasjonen mellom disse variablene og kjønn og aldersgruppe var svært mange. Blant annet var andelen som angret på valg av legeyrket lavere blant de eldste legene, og færre av disse legene fant legeyrket belastende. Andelen av dem som er usikker på behandlingen faller med alderen, mens flere syntes de ordner effektivt opp i pasientens problemer og at de har positiv innflytelse på andre menneskers liv (data ikke vist).

Bare én av variablene om forhold til arbeidet var assosiert med stillingstype. 51 % av klinikere utenfor sykehus mot 44 % av de øvrige legene fant legeyrket ganske eller svært belastende.

Indikasjoner på tilpasning

Funnene taler for at det å være portvakt er et hyppig fenomen. Det er tydelig at legene finner måter å tilpasse seg rollen på, bl.a. ved å tillegge pasientens ønsker mer vekt enn sitt eget medisinske skjønn eller ved å pynte på sannheten i legeerklæringer. Kanskje er også forskjellen mellom håndteringen av sykdom hos seg selv og hos pasienter i en sammenliknbar situasjon et slikt tegn på tilpasning. Det er hevdet at denne typen tilpasninger er en nødvendighet der byråkratiet møter bakkeplanet (16). Spørsmålet er om legene opplever at kontrollarbeidet representerer en akseptabel og meningsfylt del av legearbeidet. Når skjerping av kravene til uførepensjon gir negativ effekt på de fleste legenes arbeidssituasjon, uten at de har oppfattet noen tydelig effekt for pasientene, er det en trussel både mot trivsel og mening i arbeidet.

La oss anta at de unge som står i kø for å bli leger i liten grad er klar over hva som er det vanskelige i legearbeidet. Å kunne nok teori og å ha gode nok ferdigheter er det studentene er mest opptatt av (25). At selve hjelperrollen daglig settes på prøve, er det sannsynligvis færre som er klar over. Når man så som lege erfarer dette, kan i hvert fall tre hovedtyper av forløp tenkes:

Legene har muligheter til å velge stillinger der portvaktrollen er mindre fremtredende. En så grov inndeling i stillingstyper som vi har brukt, tilslører dette. Sett under ett må resultatene likevel tolkes slik at det som lege er vanskelig helt å unngå å være portvakt.

En indikasjon i denne studien på at en tilpasning skjer, er den sterke sammenhengen mellom alder og en rekke av de undersøkte variablene. Det ser ut til at de eldste legene har det bedre med jobben. Riktignok henger dette sammen med en stigende trygghet i yrket generelt. Men noe av forklaringen på relasjonen til alder må også være knyttet til portvaktrollen: Andelen som opplevde en negativ effekt på personlig velvære og arbeidsglede ved skjerping av portvaktfunksjonen, var langt lavere blant eldre leger. Bildet fylles ut av at de eldste oftere tillater seg å opptre som portvakter ved sjeldnere å tillegge pasientens ønske større vekt enn eget medisinsk skjønn. Resultatene tyder på en tilpasning som reduserer stressnivået, kanskje ved utvikling av en holdningsendring? Det at de eldste også synes de sjeldnere møter urealistiske forventninger, antyder en slik forklaring.

Men forskjeller knyttet til alder har ikke nødvendigvis noe med personlig utvikling å gjøre. Det er sannsynlig, i det minste blant klinikere utenfor sykehus, at eldre leger behandler en annen del av befolkningen enn yngre leger pga. seleksjon. Dessuten har vi gjort to tverrsnittsstudier, og kan like gjerne ha målt en generasjonseffekt. Svarfordelingen mellom aldersgruppene i 1993 og 2000 når det gjelder spørsmålet om urealistiske forventninger kan peke i den retning. De eldste legene av i dag kan ha et annet syn på hva som er rettmessige krav fra pasienter enn yngre leger har (26).

Både når det gjelder personlige egenskaper/mestring og forhold til arbeidet er legens kjønn av stor betydning. Men dette ser ikke ut til å ha betydning for forholdet til portvaktrollen, med unntak av opplevd stress knyttet til hjelp med ikke-medisinske problemer. Det er heller ikke tidligere påvist forskjeller knyttet til legens kjønn i vurderingen av vanskelige trygdesaker (26). Man kan også tenke seg at medisinstudiet og erfaringer i yrket legger så sterke føringer på handlingsmønstre og holdninger at det nøytraliserer effekten av kjønnsforskjeller.

Mestring ved ikke å utøve portvaktrollen?

Det er mulig at stresset knyttet til kontrollfunksjonene som legene opplever, takles ved at de i stor utstrekning legger godviljen til og søker å bidra til at pasienten får det han eller hun ønsker. Flere svar tyder på dette. Andelen som pynter på sannheten i legeattester taler for at legene ikke er restriktive. En amerikansk undersøkelse har gitt et liknende resultat (18). Når legene selv er syke, stiller de tydeligvis høyere krav til seg selv enn til sine pasienter, noe som også kan tolkes som en lite restriktiv innstilling til pasientens behov. At så mange tillegger pasientens ønsker mer vekt enn eget medisinsk skjønn, trekker samme vei. Riktignok begrunner legene dette hyppigere i liberalistisk ånd, med pasientens rett til å bestemme over egen behandling, enn med motstand fra pasienten. Spørsmålet er om ikke den moderne vekt på pasientautonomi her er blitt en behagelig unnskyldning for å slippe grensesetting. Det er mulig at legene ikke i handlingsøyeblikket er seg bevisst ev. underliggende motiver for å handle som de gjør. Skjerping av reglene for uførepensjon i 1991 hadde negativ effekt på legenes velvære og faglige autonomi, særlig om de også hadde negative opplevelser knyttet til portvaktrollen. Dette kan tilsi at legene har personlig fordel av være tilhengere av pasientautonomi.

På den annen side er legens trivsel avgjørende for god behandling. Stor pasientkontakt og meningsfylt arbeid er viktige bestanddeler i trivselen, og bidrar til at allmennleger trives bedre enn sykehusleger selv om de er mer stresset (27, 28). Men om pasientenes takknemlighet synker, kan det redusere opplevelsen av meningsfylt arbeid for legen. Når man i dag kan observere at altruismen er for nedadgående i medisinen, kan det nettopp ha sammenheng med et økende gap mellom befolkningens forventninger og hva legen kan yte (29). Det er en bekymringsfull utvikling, som kan henge sammen med at myndighetene i stigende grad unndrar seg ansvar for de behov som ikke kan dekkes, ved å pålegge leger en skjerpet sorteringsfunksjon (17). Det ferskeste eksempel i Norge er kravet til legeattester knyttet til behovet for TT-kort i Oslo (30), noe som har medført en strøm av fortvilte og pågående brukere til fastlegene (Sverre Lundevall, personlig meddelelse). Denne tendensen til å skyve legene foran seg er ikke noe isolert norsk fenomen, og må sees i en større sammenheng der myndighetene strever for å beholde kontrollen over økonomien generelt og helsetjenesten spesielt (1, 18, 31 – 33). Våre funn kan tyde på at leger tilpasser seg situasjonen, men uten at det frir dem fra stress. Noen tilpasser seg antakelig ved å endre sine holdninger og verdier.