Hva gjør primærlegen med ryggpasienten?

Materiale og metode

Samtlige 93 allmennleger i Aust-Agder ble invitert til å delta i studien. Det viste seg at 13 av disse ikke drev aktiv praksis som følge av høy alder, permisjon, overgang til annen stilling eller midlertidig fravær i den aktuelle perioden. Det var derfor 80 leger som var aktuelle.

Alle legene fikk tilsendt 20 pasientregistreringsskjemaer og et skjema for utfylling av bakgrunnsopplysninger om legen selv. I en to ukers periode i januar/februar 2001, fylte legene ut et registreringsskjema for hver pasient med korsryggssmerter de hadde til konsultasjon. Pasienter som oppsøkte lege på legevakten, ble også inkludert.

Pasientregistreringsskjemaene som ble utfylt hos legene bestod av tre deler: bakgrunnsopplysninger om den aktuelle pasient; opplysninger om den aktuelle rygglidelse; og tiltak som ble foreslått/iverksatt etter konsultasjonen. Skjemaet var et enkelt avkrysningsskjema på to sider, med definerte svaralternativer.

Utsendelse og innhenting av skjemaer og databearbeiding av disse, er utført av Forskningsenheten, Nasjonalt Ryggnettverk i Bergen. Frekvensberegninger og khikvadrattester ble benyttet for å analysere data.

Resultater

43 leger sendte inn svarskjemaer umiddelbart etter registreringsperioden, og etter først skriftlig og deretter telefonisk purring til de øvrige, oppnådde vi til slutt svar fra 53 leger (66 %). 48 av disse, 39 menn og ni kvinner, sendte også inn et skjema med opplysninger om seg selv og egen praksis.

Diskusjon

Studien viser at legene i hovedsak møter ryggpasientene med sine vanlige og kjente verktøy: fire av fem pasienter får forskrevet medikamentell behandling, nesten halvparten får tatt røntgen og/eller CT, en av tre henvises til fysioterapeut og en av ti til kiropraktor. Påfallende mange henvises til annenlinjetjenesten i dette materialet, hvilket må være en direkte følge av prosjektet Aktiv Rygg er Bedre Rygg i Aust-Agder (11, 12) . Legene svarer da også at den korte ventetiden og mulighet for deltakelse i en gruppebasert undervisnings- og treningsdel, har gjort dette til et praktisk og anvendelig tilbud.

De fleste pasientene har imidlertid sine ryggplager i mer enn 12 uker før de henvises til ryggpoliklinikk, fysioterapeut eller kiropraktor. Dette kan både skyldes at man forventer en spontan tilheling og at mange har erfart at tidlig henvisning til andre aktører ikke nødvendigvis fører til raskere bedring. Det kan imidlertid også tolkes slik at legene ikke opplever den akutte ryggsmerte som noe stort terapeutisk problem, vel vitende om at de fleste ryggplager går over av seg selv. I de tilfellene hvor den forventede spontantilheling uteblir, og plagene vedvarer, oppstår problemet for både lege og pasient. Mange vil da mene at legen har ventet for lenge, at pasienten burde ha vært henvist før.

Spørsmålet er om det er mulig å identifisere den enkelte pasient med økt risiko for å utvikle varig, arbeidshindrende korsryggssmerte tidligere. Flere internasjonale retningslinjer knytter begrepet «gule flagg» (se ramme) til en rekke psykososiale faktorer som synes å øke risikoen for varig arbeidsuførhet (13, 14). En norsk studie av tverrfaglig behandling, hvor graden av intervensjon ble basert på ulike fysiske, psykologiske og sosiale forhold hos den enkelte pasient, viste at riktig intervensjon til definert pasientgruppe, gitt på riktig tidspunkt kunne redusere risiko for varig uførhet på grunn av ryggplager (15). Det er viktig at legen gradvis utover i forløpet øker oppmerksomheten mot «gule flagg», hvis forventet bedring ikke inntrer. En adekvat oppfølging av denne pasientgruppen forutsetter imidlertid et tverrfaglig tilbud i annenlinjetjenesten.

Hele 97 av de 220 pasientene som oppsøkte primærlegene i registreringsperioden, hadde mindre enn fire ukers sykehistorie for den aktuelle ryggsmerte, og de fleste pasientene hadde hatt en eller flere ryggepisoder tidligere. Det er altså et stort antall pasienter med akutte og tilbakevendende plager som oppsøker allmennlegen. Legen har derfor mulighet til på et tidlig tidspunkt i forløpet, å avdramatisere og peke på den gode spontanprognosen, og samtidig utelukke «røde flagg» (se ramme) (16).

Pasienter har svært stor tiltro til røntgen som et objektivt diagnostikum som kan gi svar på det meste om ryggen (16). I denne studien er altså 40 % av pasientene henvist til bildediagnostikk. Av disse dominerer skjelettrøntgen med 81 % og CT med 57 %. Det er tidligere påpekt at slik bildediagnostikk blir rekvirert for ofte (17, 18), og funnene får sjelden terapeutiske konsekvenser. De norske, tverrfaglige retningslinjene for akutte ryggsmerter anbefaler ikke skjelettrøntgen ved uspesifikke korsryggssmerter på annet enn helt spesielle indikasjoner (1).

CT eller MR er anbefalt som primærundersøkelse ved alle typer korsryggssmerte, men først etter 4 – 6 uker dersom det ikke er tegn til bedring, eller er mistanke om alvorlig, underliggende patologiske tilstander. I denne studien blir CT rekvirert hos 50 pasienter og det virker rimelig samsvarende med mistenkt rotaffeksjon hos 36 pasienter. Det er i en annen studie fra Aust-Agder vist sammenfall av primærlegenes og ryggpoliklinikkens diagnose rotaffeksjon i 61 % (11). Når bare to pasienter har fått rekvirert MR, henger dette sammen med at slik rekvisisjonsrett i Aust-Agder er forbeholdt sykehuslegene.

Med 200 000 årlige skjelettrøntgenbilder av L-S columna på landsbasis, (18) er det nokså åpenbart at selv en liten reduksjon av disse ville ha stor betydning for samfunnsøkonomi, strålebelastning og røntgenkapasitet. Pasientenes forventninger vil ofte ha avgjørende betydning for hvilke tiltak legen iverksetter ved akutte ryggsmerter. Dette gjelder kanskje i særlig grad forventning om røntgenbilde og sykmelding. Leger vil gjerne være imøtekommende overfor sine pasienters ønsker, og det er pekt på at denne velviljen i seg selv kan bli et hinder for å handle i tråd med kunnskapsbaserte retningslinjer (17).

Legene har en stor utfordring i å forsøke å tolke pasientenes behov (19). Mange er engstelige for smertene i seg selv, og for at aktivitet vil forverre plagene. Retningslinjene fremhever nøktern informasjon, ledsaget av pasientbrosjyre og oppmuntring til tidlig gjenopptakelse av normal aktivitet, inkludert yrkesaktivitet, som en viktig del av behandlingen som påskynder tilhelingsprosessen (1).

63 % av legene føler seg faglig oppdatert, men bare halvparten følger en fastplan for behandlingen. Begge tallene indikerer et behov for nasjonale retningslinjer. Det er tidligere utarbeidet en praktisk rettet fremgangsmåte trinn for trinn til hjelp for allmennlegenes behandling av akutte ryggpasienter (20).

Konklusjon

Et stort flertall av ryggpasientene som oppsøker allmennlege i Aust-Agder blir behandlet med medikamentell smertelindring og sykmelding. I forhold til nasjonale retningslinjer er det et overforbruk av skjelettrøntgen. Tilbud om rask vurdering ved ryggpoliklinikken ved Aust-Agder sykehus er blitt et flittig brukt redskap for legene, idet en av tre ryggpasienter henvises dit. Henvisninger til annenlinjetjeneste så vel som til andre behandlere skjer dog oftest etter 12 ukers sykehistorie.

Legene møter mange ryggpasienter tidlig i forløpet og har gode muligheter til å påvirke forløpet gjennom avdramatisering, aktivisering og påpeking av den gode spontanprognose. Det er en viktig oppgave for legene å utelukke «røde flagg», og ved manglende tilheling vurdere utvikling av kroniske plager i lys av «gule flagg».