|
Tabell 1 Primærlegers henvisningsdiagnoser (ICPC¹) versus Ryggpoliklinikkens ICD-92 – 4 diagnoser for 200 pasienter henvist til Ryggpoliklinikken, Aust-Agder sykehus, 1. januar til 30. april 1998
|
|
ICD-9
|
|
|
|
Skiveprolaps/ spinalstenose²
|
Uspesifiserte rygglidelser³
|
Fibromyalgi
|
Andre⁴
|
Sum
|
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
|
ICPC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ryggplager uten utstråling (L02, L03, L84)
|
16
|
(13)
|
99
|
(79)
|
3
|
(2)
|
7
|
(6)
|
125
|
(63)
|
|
Ryggplager med utstråling (L86)
|
46
|
(61)
|
28
|
(37)
|
0
|
–
|
1
|
(< 2)
|
75
|
(37)
|
|
Tabell 2 Tiltak for pasienter henvist til Ryggpoliklinikken, Aust-Agder sykehus, 1. januar til 30. april 1998
|
|
Kvinner Antall
|
Menn Antall
|
Sum
|
|
Tiltak
|
Antall
|
(%)
|
|
Råd
|
47
|
61
|
108
|
(52)
|
|
Ryggmøte
|
15
|
31
|
46
|
(22)
|
|
Aktiv gruppebasert intervensjon
|
7
|
9
|
16
|
(8)
|
|
Henvist til annen behandling¹
|
7
|
8
|
15
|
(7)
|
|
Kontroll ved poliklinikken
|
6
|
6
|
12
|
(6)
|
|
CT uten avtalt kontroll
|
1
|
5
|
6
|
(3)
|
|
Andre tiltak²
|
1
|
2
|
3
|
(2)
|
Ryggsmerter er sjelden tegn på alvorlig sykdom. Pasienter som er usikre på årsakene til sine ryggsmerter kan bli utrygge og passive. Kroniske smertetilstander kan oppstå, noe som vanskeliggjør tilbakeføring til arbeidslivet (4). Det tilbys mange ulike behandlinger for rygglidelser fra helsevesenet og alternative terapeuter (5 – 10). Det er en risiko for at fagfolks intervensjon ved rygglidelser kan medføre medikalisering og kronifisering av problemet (9). Dagens kunnskap tilsier at ryggpasienter selv må bidra til å bedre sin rygghelse. En aktiv tilnærming til plagene synes å være best for ryggen (4).
Ryggpasienter henvises til ulike spesialister ved norske sykehus. I spesialisthelsetjenesten bygger valg av utredning og behandling på lokale tradisjoner. En nevrologisk vurdering kan konkludere med at pasienten ikke har tegn til nevrologiske forandringer, og en ortopedisk vurdering med at det ikke kan gjøres noe kirurgisk for pasienten. Slike svar kan skape ny usikkerhet og hjelpeløshet hos pasient og henvisende lege. Pasienten kan ende opp i en henvisningsrunddans mellom ulike spesialiteter. Ved Aust-Agder sykehus (tidligere Aust-Agder sentralsjukehus) har flere medisinske fagområder tradisjonelt utredet og behandlet pasienter henvist for ryggsmerter, fysikalsk-medisinsk, ortopedisk, nevrologisk, eller revmatologisk poliklinikk. Mange pasienter blir kun henvist til røntgenavdelingen for bildediagnostisk utredning.
Ut fra ønsket om å bedre utrednings- og behandlingstilbudet for ryggpasienter i Aust-Agder, ble prosjektet «Aktiv rygg er bedre rygg i Aust-Agder» satt i gang høsten 1997. Det ble finansiert av trygdeetaten gjennom «Kjøp av helsetjenester for sammensatte lidelser» (11). Ryggpoliklinikken ble opprettet. Videre ble det etablert et gruppebasert behandlingstilbud i primærhelsetjenesten for sykmeldte ryggpasienter, Aktiv gruppebasert intervensjon. Aktiv gruppebasert intervensjon varer i ti dager og ledes av to fysioterapeuter (12). Inntil ti deltakere får et tilbud med vekt på informasjon, aktivitet og trening. Opplegget har som mål å gi pasientene grunnlag for å ta ansvar for egen ryggomsorg. «Ryggløypa» for ryggpasienter slik den var i Aust-Agder i år 2001, er vist i rammen.
Årlig henvises cirka 500 ryggpasienter til Ryggpoliklinikken. Aust-Agders befolkning er på vel 100 000 innbyggere. Om lag 100 leger driver allmennpraksis i fylket.
Denne artikkelen presenterer virksomheten ved Ryggpoliklinikken for perioden 1. januar til 30. april 1998.
Materiale og metode
Det ble samlet opplysninger om diagnoser og tiltak for 206 henviste ryggpasienter, 204 fra primærleger, to fra andre poliklinikker ved sykehuset. De 204 pasientene ble etter vurdering av henvisningsbrevene prioritert i tre kategorier: førsteprioritet – undersøkelse innen to uker, annenprioritet – innen en måned og tredjeprioritet – innen to måneder. Henvisende legers bruk av ICPC (International Classification of Primary Care) (13) ved diagnosene L02, L03, L84 og L86 ble sammenliknet med poliklinikkens ICD-9 diagnoser. ICPC diagnosene ble gruppert i rygglidelser med (L86) og uten (L02, L03, L84) utstråling.
Resultater
84 (41 %) av pasientene var kvinner, 122 menn. Kvinnene hadde en aldersfordeling på 16 – 78 år (gjennomsnitt 45 år), menn 13 – 77 år (gjennomsnitt 44 år). Den dominerende aldersgruppen var 40 – 50 år hos begge kjønn, 27 % av kvinnene og 29 % av mennene. 60 primærleger henviste i firemånedersperioden 1 – 14 ryggpasienter hver (gjennomsnitt tre). 18 leger henviste en pasient hver, 19 leger to hver, og to leger henviste ti og 14 pasienter hver.
Ventetid for poliklinisk undersøkelse
Gjennomsnittlig ventetid var 35 dager (0 – 125 dager). For førsteprioritet 16 dager (0 – 34 dager), for annenprioritet 39 dager (16 – 83 dager) og for tredjeprioritet 64 dager (14 – 125 dager). Av 204 pasienter henvist fra primærlege fikk 87 (43 %) førsteprioritet, 63 (31 %) annenprioritet, og 54 (26 %) pasienter fikk tredjeprioritet.
Diagnoser på henvisningene og ved Ryggpoliklinikken
200 pasienter ble henvist fra primærlegene med ICPC ryggdiagnoser (seks pasienter var enten henvist fra annen sykehusspesialist, hadde ikke-ryggrelaterte, eller ikke-klassifiserbare henvisningsdiagnoser, og er ikke tatt med). Av 125 pasienter henvist med diagnosene L02, L03 eller L84 hadde 99 (79 %) en uspesifisert rygglidelse etter ICD-9 (tab 1).
Av 75 pasienter henvist med diagnose L86 hadde 46 (61 %) klinisk skiveprolaps eller spinalstenose. Ingen pasienter fikk påvist sykdommer i indre organer, karsykdommer, ondartede sykdommer eller infeksjoner som årsak til ryggplagene.
Tiltak
Tiltak som ble iverksatt for ryggpasientene etter undersøkelsene ved Ryggpoliklinikken fremgår av tabell 2.
108 pasienter (52 %) fikk råd om aktiv innsats i trening og arbeid etter at undersøkelsene utelukket alvorlig rygglidelse og prognosen ble vurdert som god. 46 (22 %) ble henvist til ryggmøte, 8 % til Aktiv gruppebasert intervensjon og 18 % til annet. 15 kvinner og 31 menn ble henvist til ryggmøtet, hvorav henholdsvis 13 og 14 ble operert.
Diskusjon
Lang ventetid på utredning og behandling må ikke bidra til at en lidelse som i utgangspunktet er godartet og bør ha god prognose blir kronisk, med tap av arbeid og uførhet til følge. Ryggpoliklinikken prioriterte sykmeldte pasienter til time innen to uker etter at henvisningen var mottatt, andre pasienter innen fire til åtte uker. De høyest prioriterte hadde i gjennomsnitt 16 dagers ventetid til poliklinisk vurdering i denne perioden.
Det var stor grad av enighet (79 %) mellom henvisende lege og poliklinikken om diagnosene hos pasienter med uspesifiserte rygglidelser (L02, L03, L84), mindre enighet (61 %) om diagnosene hos pasienter med spesifiserte årsaker til rygglidelsen (L86). Trolig bruker primærlegene L86 generelt som diagnose ved rygglidelser med utstrålende smerter.
Det første polikliniske møtet kan ha en terapeutisk verdi. Her avklares rygglidelsen, og det gis instruksjon som gir pasienten trygghet for at ryggen tåler å utsettes for et aktivt liv. 52 % av de henviste pasientene fikk kun råd etter utredningen. En slik strategi støttes, slik vi ser det, av Indahl og medarbeidere ved ryggpoliklinikken i Østfold (14, 15).
Kjønnsforskjellen mellom antall pasienter henvist til ryggmøte og antall som ble operert var uventet. Kanskje foreligger det ulikhet mellom kjønnene i måten de kommuniserer sine ryggplager til behandlere på, eller det kan være at mannlige og kvinnelige ryggpasienter blir ulikt behandlet av helsevesenet.
8 % av pasientene ble henvist til Aktiv gruppebasert intervensjon i studieperioden. 15 – 20 % av pasientene ved Ryggpoliklinikken blir henvist til Aktiv gruppebasert intervensjon i løpet av ett år. Det er ikke vist sikkert at ryggskole eller slike gruppebehandlinger kan redusere lengden av sykmeldingsepisoder, men det er grunn til å tro at de kan ha effekt ved å redusere tilbakefall og lengde på senere sykmeldinger (16). Det er til nå ikke klarlagt hvem som bør få et slikt tilbud, hva det skal inneholde av aktivitet og intensitet eller hvor lenge pasientene skal følges opp (17).
Ryggpoliklinikken er en enkel tverrfaglig samarbeidsmodell som samler omsorgen for ryggpasienter.
«Ryggløypa» i Aust-Agder
-
En pasient med ryggproblemer oppsøker sin primærlege for diagnose, behandling og eventuell sykmelding.
-
Primærlegen ser at pasienten kan bli langvarig sykmeldt (mer enn åtte uker), har hatt gjentatte sykmeldinger tidligere, eller vurderes å ha dårlig prognose, og henviser pasienten til Ryggpoliklinikken.
-
Pasienten mottas på Ryggpoliklinikken snarest mulig, helst innen to uker, og undersøkes av lege og fysioterapeut (ryggteam). Eventuelle tilleggsundersøkelser rekvireres.
-
Motiverte sykmeldte pasienter kan henvises til «Aktiv gruppebasert intervensjon» i primærhelsetjenesten. Den ledes av to fysioterapeuter i ti dager, for inntil ti ryggpasienter.
-
Ved indikasjon for operativ behandling vurderes pasienten i ryggmøte. Ryggteamet utvides med ortoped og nevroradiolog.
