Basert på en artikkel i Acta Psychiatrica Scandinavica (12)
Schizofreni er en kronisk sykdom med psykotiske symptomer, sosial tilbaketrekning og svekket sosial fungering. Kognitive dysfunksjoner er et fremtredende karakteristikum hos disse pasientene. Personer med schizofreni har reduserte kognitive ferdigheter sammenliknet med normale kontrollpersoner på nesten alle kognitive og nevropsykologiske oppgaver. Schizofreni blir derfor av mange betraktet som en kognitiv forstyrrelse (1).
Det er en viss forvirring med hensyn til bruk av begrepene kognitive og nevropsykologiske mål. Tidligere snakket man om språk- og tankeforstyrrelser ved schizofreni. Senere ble begrepet kognitive forstyrrelser tatt i bruk. Etter hvert som tradisjonelle nevropsykologiske tester ble mer brukt innenfor dette området, ble det vanligere å bruke betegnelsen nevropsykologiske forstyrrelser. Men mange vil reservere betegnelsen nevropsykologi til et metodebegrep. Et resultat av dette er at mange nå har gått over til å bruke betegnelsen nevrokognitive forstyrrelser (1).
De nevrokognitive forstyrrelser har stor innvirkning på pasientens dagligliv. Mange forskere mener at disse pasientenes svekkede sosiale ferdigheter i stor grad kan attribueres til kognitive dysfunksjoner (2). Andre hevder at når pasienter med schizofreni så ofte er vanskelige å rehabilitere sosialt, skyldes dette deres kognitive avvik (3). Det er også blitt hevdet at dårlig verbal hukommelse og forstyrrelser i evnen til vedvarende oppmerksomhet, kan begrense pasientens evne til å lære sosiale ferdigheter (2). Corrigan & Toomey (4) mener at persepsjonsforstyrrelser hos pasienter med schizofreni må bedres for å kunne gjøre dem i stand til å forstå interpersonlige dilemmaer de møter i dagliglivet.
Det er altså forskningsmessig dekning for at nevrokognitive forstyrrelser spiller en vesentlig rolle for hvordan pasienten fungerer sosialt sett. Det er sterk sammenheng mellom de endringer man kan få i stand på det kognitive og det sosiale plan. Goldberg og medarbeidere (5) fant en signifikant korrelasjon mellom kognitive forstyrrelser og pasientens psykologiske og sosiale fungering. Kern og medarbeidere (6) rapporterte en nær sammenheng mellom selektiv oppmerksomhet, verbal hukommelse og sosiale ferdigheter. Spaulding og medarbeidere (7) observerte at det var en sammenheng mellom kognitive forstyrrelser og sosiale ferdigheter slik de kom til uttrykk i en vurdering av pasientens atferd i en sykehusavdeling. De fant også at i hvilken grad pasientene hadde suksess i sosial trening, var høyt korrelert med flere mål på deres oppmerksomhetsfungering. Dette er i samsvar med McKee og medarbeideres (8) resultater; at forstyrrelser i eksekutiv- og oppmerksomhetsfunksjon spiller en stor rolle for hvor godt pasienter med schizofreni tilegnet seg nye sosiale ferdigheter. Også andre forskere har påvist at ulike nevropsykologiske mål er bedre prediktorer for hvor godt schizofrene pasienter kan nyttiggjøre seg behandlingstilbud enn ulike symptomer og klinisk tilstand (9).
Det faktum at nevrokognitive forstyrrelser er et av de viktigste karakteristika ved schizofreni, gjør dem til et naturlig siktemål for behandling og rehabilitering. Det er noe underlig at nevrokognitive avvik ved schizofreni i så liten grad har vært gjenstand for direkte og målrettede terapeutiske intervensjoner. De nevroleptika som først ble tatt i bruk, hadde stort sett negativ virkning på kognitive funksjoner. Nyere antipsykotika har en mer positiv effekt, men heller ikke disse ser ut til å hjelpe pasienten til å kunne fungere vesentlig bedre kognitivt.
Det har inntil nylig vært sparsomt med forsøk på å målrette psykologiske intervensjoner mot kognitive funksjoner. Det eksisterer to ulike tilnærminger innenfor kognitiv terapi med schizofrene pasienter. Den ene legger hovedvekt på innholdet i pasientens tenkning og har sin forankring i de prinsipper for kognitiv terapi som er beskrevet av Beck og medarbeidere ved behandling av depresjon og andre emosjonelle forstyrrelser (10). Denne tilnærmingen består i hovedtrekk av atferdsorienterte teknikker. Den andre retningen er prosessorientert og har mer som målsetting å korrigere basale kognitive forstyrrelser.
Nevrokognitive forstyrrelser
Man finner svikt i nesten alle kognitive funksjoner hos pasienter med schizofreni. I hvilken grad det dreier seg om spesifikke avvik, altså forstyrrelser som bare forekommer i denne pasientgruppen og ikke hos pasienter med andre former for psykiske lidelser, er uavklart. Likeledes er det usikkert om det eksisterer såkalte differensielle avvik i schizofrenigruppen. Dette impliserer at det er usikkert om pasienter med schizofreni bare har avvik innenfor avgrensede funksjonsområder eller om svikt på nevropsykologiske prøver er et uttrykk for et generalisert avvik. En avklaring av dette spørsmålet er krevende metodologisk sett.
Selv om spørsmålene om spesifikke og differensielle avvik ikke er avklart, finnes det nå omfattende forskning som viser at nevrokognitive forstyrrelser hos schizofrene pasienter først og fremst kan relateres til tre områder: oppmerksomhet, hukommelse og eksekutive funksjoner.
Oppmerksomhet
Helt siden de banebrytende arbeidene til Kraepelin og Bleuler på begynnelsen av 1900-tallet er oppmerksomhetsforstyrrelser blitt betraktet som et sentralt trekk ved schizofreni. Oppmerksomhetsforstyrrelser er blitt sett på både som et kjernesymptom og som en underliggende mekanisme for andre kognitive dysfunksjoner (11). Den omfattende forskningen på dette området er blitt omtalt i mange oversiktsartikler (12).
Til tross for denne forskningen, har man ikke kunnet peke ut eksakt hva oppmerksomhetssvikten hos pasienter med schizofreni består i. Dette kan skyldes flere forhold. Det ene er at oppmerksomhetsbegrepet er diffust og mangfoldig. Flere termer synes å beskrive det samme fenomenet, og mange oppmerksomhetsaspekter er overlappende. En annen grunn kan være at det finnes vesentlige variasjoner innen denne diagnosegruppen med hensyn til nevrokognitiv fungering, inkludert oppmerksomhet.
De oppgavene som er blitt mest anvendt for å kartlegge oppmerksomhetssvikt hos pasienter med schizofreni, er Continuous Performance Test (CPT), Span of Apprehension Test (Span), Backward masking-oppgaver og tallspennoppgaver med distraktor (12). CPT antas å måle årvåkenhet (vigilance), en term som refererer til over tid å rette oppmerksomheten mot et relevant objekt. Oppmerksomhetsspenn (span of apprehension) refererer til det antall objekter som personen kan ha oppmerksomheten rettet mot på et gitt tidspunkt, noe som er relatert til personens evne til å skanne det visuelle feltet. Backward masking er en test som «tapper» fra de tidligste stadiene i visuell bearbeiding av stimuli. Den blir derfor av flere benevnt som en persepsjonsoppgave. Tallspenntest med distraktor er en oppgave som blir brukt for å registrere personens evne til selektiv oppmerksomhet og er en indikator på hvor lett distraherbar personen er.
Selv om det eksisterer noen uoverensstemmelser i forskningslitteraturen, er det enighet om at pasienter med schizofreni er forstyrret med hensyn til ulike aspekter av oppmerksomhet. Disse innbefatter årvåkenhet, delt oppmerksomhet, samt de tidlige stadier av informasjonsbearbeiding og visuell skanning.
Konvensjonelle nevroleptika har en viss normaliserende effekt på oppmerksomhetsforstyrrelser hos kronisk schizofrene (13). For pasienter i akuttfase virker det som de tradisjonelle nevroleptika gir dårligere fungering på enkelte aspekter ved oppmerksomheten. Særlig gjelder dette evnen til vedvarende oppmerksomhetsfokusering. Den nye generasjonen antipsykotika ser ut til å ha en mer positiv effekt på ulike oppmerksomhetsfunksjoner, særlig gjelder dette risperidon og olanzapin (14 – 16).
Hukommelse
Mer eksperimentell forskning på hukommelse hos pasienter med schizofreni startet i 1960-årene. Hukommelsen hos disse pasientene er dårligere enn hos normale kontrollpersoner med hensyn til korttidsminne (12). I noen få studier har man imidlertid funnet at hukommelsen er intakt (17). Både verbal og visuell hukommelse er svekket. I minst én studie fant man at svekket hukommelse (gjenkalling) først kom til uttrykk når antall stimuli som skulle gjenkalles, oversteg det vanlige korttidsminnespennet på fem-sju enheter (18).
Langtidshukommelsen hos pasienter med schizofreni er svekket, men i varierende grad (12).
Gjenkjenning synes å være mindre affisert enn gjenkalling. I hvert fall gjelder det for ordlister, altså verbal hukommelse. Mer alvorlig forstyrrede pasienter har også en svekket gjenkjenningsevne (19, 20). Mye av den svekkede verbale hukommelsen hos schizofrene skyldes antakelig en underliggende svikt i innkoding (21). Hos pasienter med kronisk lidelse kan det i tillegg være en amnestisk postinnkodingsdefekt, eventuelt en forstyrrelse i gjenhentingsprosessen.
Spatial hukommelse er undersøkt i langt mindre grad enn verbal hukommelse. Svikten ved spatial hukommelse synes å være på et tilsvarende nivå som for verbal hukommelse.
Schwartz og medarbeidere (22) har fremsatt en hypotese om at den svikt man finner i langtidshukommelsen hos pasienter med schizofreni, skyldes en forstyrrelse i bearbeidingen av kontekstuell informasjon. Det refererer til informasjon om hvor og når en spesiell hendelse fant sted. En studie av Rizzo og medarbeidere (23) gir en viss støtte til denne hypotesen.
Det er blitt rapportert motstridende funn når det gjelder virkningen av tradisjonelle antipsykotika på hukommelsesfunksjonen hos schizofrene. I en studie av Verdoux og medarbeidere (24) gjorde pasientene det bedre på en hukommelsestest hvor de skulle gjenkalle en kompleks figur etter fire ukers behandling med nevroleptika. Dette funnet står i kontrast til en tidligere studie (25).
Green og medarbeidere (14) brukte tallhukommelsestest med distraktor for å vurdere såkalt arbeidshukommelse (working memory) hos schizofrene pasienter i en dobbeltblind, randomisert studie, der pasientene enten fikk det nye antipsykotikum risperidon eller det gamle haloperidol. Behandling med risperidon hadde en mer gunstig effekt på arbeidshukommelse enn behandling med haloperidol.
Behandling med antikolinergika har negativ effekt på schizofrene pasienters hukommelse (15).
Eksekutive funksjoner
Eksekutive funksjoner refererer til de kognitive prosesser som gjør personen i stand til å respondere og adaptere seg til omgivelsene på en adekvat måte, bl.a. evne til å planlegge, forberede og utøve handlinger, modulere nivået av en aktivitet og å integrere atferd. De eksekutive funksjoner er av vesentlig betydning i en persons daglige fungering og for planlegging av behandling og rehabilitering. Jaeger og medarbeidere (26) fant således at hvordan pasienter greide seg på Wisconsin Card Sorting Test (WCST), en test med henblikk på eksekutive funksjoner, hang sammen med hvordan de greide seg i yrkesmessig sammenheng. Breier og medarbeidere (27) påviste at pasienters testresultat predikerer svært godt deres sosiale fungering i dagliglivet.
Eksekutive funksjoner er blitt relatert til prefrontal cortex. I tillegg til WCST benyttes også Stroop-testen, objektsorteringstester, ordtakstester og labyrintprøver til å kartlegge tilsvarende funksjoner.
Et stort antall studier har vist at pasienter med schizofreni gjør det mye dårligere enn kontrollpersoner på ulike WCST-variabler (12). Det er fremsatt en hypotese om at de problemer schizofrene pasienter har i problemløsningsoppgaver og eksekutive funksjoner, skyldes en subtil utviklingsmessig anomali som resulterer i dysfunksjoner i dorsolateral prefrontal cortex (28, 29).
Som for andre kognitive funksjoner, har det også kommet flere rapporter som viser at en del pasienter med schizofreni ikke har noen vesentlig svikt i de eksekutive funksjoner målt med WCST (30 – 32). Dieci og medarbeidere (33) fant at heller ikke dårlige prestasjoner på WCST er noe spesifikt for schizofrene pasienter, men at dette gjelder også andre psykiatriske pasientgrupper.
Studier på effekter av antipsykotika på eksekutive funksjoner har også gitt noe forskjellig resultat. Noen viser en negativ effekt (25), mens i andre studier har antipsykotisk medikasjon ikke hatt noen påvisbar effekt på problemløsningsevne (15). Både Cassens og medarbeidere (34) og Spohn & Strauss (13) konkluderer med at det ikke er noe belegg for å hevde at nevroleptika har vesentlig virkning på eksekutive funksjoner.
Norske studier
I Norge foregår det for tiden to større prosjekter hvor kognitive forstyrrelser hos pasienter med schizofreni blir undersøkt. Det ene er innenfor en tidlig intervensjonsstudie, det såkalte TIPS-prosjektet, hvor en gruppe på over 200 pasienter nå er testet med et nevrokognitivt testbatteri bestående av åtte oppgaver. Disse pasientene blir fulgt over tid og vil bli retestet etter ett, to og fem år.
Den andre studien er Bergen-Oslo-prosjektet (BOP), hvor tre grupper blir sammenliknet ved et omfattende nevropsykologisk testbatteri; om lag 50 pasienter med schizofreni, 50 med alvorlig tilbakevendende depresjon og en kontrollgruppe uten psykiatriske problemer. I BOP-studien inngår også en undersøkelse med funksjonell MR av 12 personer fra hver av de tre gruppene. Forsøkspersonene utfører en aritmetikkoppgave mens de blir undersøkt med funksjonell MR. Foreløpige analyser viser at schizofrenipasientene har en betydelig reduksjon i frontal aktivitet, men med en tendens til økt parietal aktivitet under løsning av denne oppgaven.
Kognitiv trening med schizofrene pasienter
Formålet med kognitive treningsprogrammer er å redusere forstyrrelser i de kognitive prosesser mer enn å forandre forstyrrede tanker, holdninger, oppfatninger og hallusinasjoner, slik tilfellet er ved den innholdsorienterte kognitive terapiformen. Det ble gjort noen få kliniske studier med kognitiv trening i 1960- og 70-årene. Resultatene var oppmuntrende. I 1990-årene kom en fornyet interesse for denne behandlingstilnærmingen. Mer omfattende treningsprogrammer ble utviklet og effektene av disse undersøkt i kontrollerte studier (12). Det er også gjort flere undersøkelser hvor man har forsøkt å redusere mer spesifikke og basale dysfunksjoner, fortrinnsvis av oppmerksomhetsrelatert og konseptuell karakter.
Brenner og medarbeidere (35) har utviklet det mest fullstendige terapeutiske programmet innenfor dette området, det såkalte Integrated Psychological Therapy (IPT) som består av fem subprogrammer: ett for kognitiv differensiering, ett for sosial persepsjon, ett for kommunikasjonsferdigheter, ett for problemsløsning og ett for sosial ferdighetstrening. Et par kontrollerte studier (36) har vist at slik behandling har betydelig effekt på pasientens kognitive fungering og fører til redusert symptomatologi. Det er ennå ikke dokumentert at disse endringene er av mer varig karakter, eller har noen vesentlig virkning på pasientens sosiale atferd.
I USA har Will Spaulding tilrettelagt og videreutviklet Brenners IPT-program. Spaulding og medarbeidere (37) har publisert en kontrollert studie med 90 pasienter med alvorlig psykiatrisk sykdom, for det meste schizofreni. En gruppe pasienter fikk kognitiv trening bestående av tre av de kognitive modulene i Brenners IPT-program, mens en sammenlikningsgruppe fikk støtteterapi i gruppe. De pasientene som fikk kognitiv trening, viste klart større fremgang enn sammenlikningsgruppen både med henblikk på oppmerksomhet, hukommelse og eksekutive funksjoner.
I England har Wykes og medarbeidere (38) rapportert preliminære resultater fra en randomisert, kontrollert studie med individuell nevrokognitiv terapi. Effekten av kognitiv trening ble sammenliknet med et mer intensivt ergoterapiprogram, lagt inn for å kontrollere for ikke-spesifikke effekter av behandling, i en studie som inkluderte 33 schizofrenipasienter. Denne viste at den kognitive treningen førte til klart bedre effekt på kognitive funksjoner som fleksibilitet og hukommelse, og på pasientens selvfølelse. Det var imidlertid ingen forskjeller hva gjaldt symptomer og sosial fungering.
Forsøk på å redusere mer spesifikke kognitive dysfunksjoner har i hovedsak dreid seg om evne til konseptualisering og konsentrasjonsevne. Oftest er WCST brukt til å trene konseptualiseringsevnen. Alle studiene har vist positive effekter (12). Størst effekt er oppnådd ved bruk av positiv forsterkning for riktige løsninger. Noen generaliseringseffekt av bedret konseptualiseringsevne til andre typer oppgaver er ikke påvist.
For å trene oppmerksomhetsfunksjoner og konsentrasjonsevne er gjerne CPT eller ulike Span-tester blitt anvendt. Både Benedict og medarbeidere (39) og Kern og medarbeidere (40) har vist at man kan bedre oppmerksomheten hos pasienter med schizofreni gjennom trening med slike oppgaver. I en norsk studie av Ueland og medarbeidere (41) ble det vist at det er mulig å bedre oppmerksomhetsspennet også hos unge psykotiske pasienter, og at denne bedringen holder seg relativt stabil over tid. De beste resultatene ble oppnådd ved bruk av en forsterkningsprosedyre og en tydeliggjøring av instruksjonene.
Det foregår for tiden en behandlingsstudie med kognitiv trening som en hovedkomponent ved Psykoseavdelingen ved Sogn Senter for Barne- og Ungdomspsykiatri. Programmet er utviklet slik at pasienten begynner med elementære oppgaver og fortsetter med vanskeligere. Progresjonen er bestemt ut fra individets funksjonsnivå og et standardisert oppsett i struktur for progresjon. Selve behandlingsopplegget går over fem måneder for hver pasient (42). To randomiserte behandlingsgrupper med psykotiske pasienter får henholdsvis et psykoedukativt behandlingstilbud (43) og både et psykoedukativt behandlingstilbud og et kognitivt treningsprogram. Det kognitive treningsprogrammet består av fire moduler: kognitiv differensiering, oppmerksomhet, hukommelse og sosial persepsjon. Pasientene i begge gruppene blir undersøkt med en rekke kognitive og kliniske tester både rett etter at de er kommet til avdelingen, etter fem måneder og så til slutt ved ett års oppfølging. Pasientene er i alderen 13 – 18 år og har alle diagnoser innenfor psykoseområdet. Effekten av behandlingen i de to gruppene blir sammenliknet på en rekke nevrokognitive og kliniske mål. Resultater fra denne studien vil foreligge ved utgangen av 2002.
Det er viktig å kunne gjøre noe med de kognitive dysfunksjonene hos pasienter med schizofreni. Medikamentell behandling synes å ha begrenset effekt. Behandlingsprogrammer som ikke tar kognitive funksjoner i betraktning, har begrenset interesse og verdi. Kognitive treningsprogrammer må videreutvikles.
