Befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester

Materiale og metode

Ved å ta utgangspunkt i Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse fra 1998 får vi informasjon om selvopplevd helse og bruk av spesialisthelsetjenester for et representativt utvalg av 3 449 personer. Denne databasen kobles med tall fra kommunedatabasen fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og en indeks for tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenester. Datafilen kombinerer dermed data på individnivå med data som beskriver kommunale kjennetegn og kapasiteten i spesialisthelsetjenesten.

Hovedtema i levekårsundersøkelsen i 1998 var helse. 5 000 representative individer i alderen 16 – 79 år ble trukket av Statistisk sentralbyrå, og det ble oppnådd intervju med 3 449 personer (68 %). Utvalget bestod av 51 % kvinner og gjennomsnittsalderen var 46 år.

Kommunedatabasen inneholder, for alle kommuner i Norge, statistikk fra 1796 og frem til i dag. Kommunedatabasen består av flere enn 190 000 variabler, og dekker alt fra demografi og sysselsetting til helsetjenester.

Kopperud (7) har, inspirert av Carr-Hill og medarbeidere (8), konstruert en indeks som beskriver tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenesten på kommunenivå. Vi vil her med ord beskrive innholdet i indeksen. De av leserne som er interessert i de tekniske detaljene, henvises til Kopperud (7).

Resultater

Modellene A-I, A-II og A-III rendyrker den geografiske effekten på bruken av spesialisthelsetjenester, og inneholder 18 binære variabler, én for hvert fylke. Referanseindividet er fra Finnmark. Tabell 2 viser estimeringsresultatene i form av estimerte koeffisienter og deres standardavvik. Siden vi først og fremst er interessert i fortegnet på effektene, er ikke oddsforholdene inkludert i modellen.

Den avhengige variabelen i modell A-I er «har hatt konsultasjon hos privatpraktiserende spesialist siste 12 måneder». Vi finner at individer fra Akershus, Oslo, Vestfold, Vest-Agder og Hordaland har signifikant høyere sannsynlighet for å ha hatt poliklinisk undersøkelse hos privatpraktiserende spesialist de siste 12 måneder.

I modell A-II er den avhengige variabelen «vært til poliklinisk undersøkelse ved sykehus». Her finner vi ingen signifikante geografiske effekter på bruk av spesialisthelsetjenester.

Den avhengige variabelen i modell A-III er «vært innlagt i sykehus». Vi finner heller ikke her noen signifikante effekter på 5 %-nivå.

At vi finner færre signifikante fylkeseffekter på bruken av offentlige sykehus enn i de undersøkelsene vi refererer i innledningen, skyldes trolig utvalgets størrelse. Vi går nå videre til å undersøke nærmere de faktorene geografiske variasjon kan skyldes.

Modell B-I, B-II og B-III skiller seg fra modell A-I, A-II og A-III ved å ta hensyn til individenes behov for spesialisthelsetjenester målt ved selvopplevd helse og tilgjengeligheten til helsetjenester ut fra bostedskommune. Modellene består av binære variabler for selvopplevd helse, for varig sykdom eller lidelse og for fastlegekommune, og kontinuerlige variabler som beskriver tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten, og til offentlig og privat spesialisthelsetjeneste. I modellene har referanseindividet meget dårlig eller dårlig helse, ikke varig sykdom eller lidelse, og bor ikke i en fastlegekommune. Estimeringsresultatene er presentert i tabell 3.

Den avhengige variabelen i modell B-I er «har hatt konsultasjon hos privatpraktiserende spesialist siste 12 måneder». Det er ingen forskjell på sannsynligheten for konsultasjon for dem med middels selvopplevd helse sammenliknet med dem med dårlig og meget dårlig selvopplevd helse. God og meget god selvopplevd helse bidrar til en mindre sannsynlighet for konsultasjon. Varig sykdom eller lidelse bidrar også positivt til besøk hos privatpraktiserende spesialister. Fastlegekommune og antall allmennleger per 10 000 innbyggere bidrar negativt til besøk. Tilgjengelighetsindeksen beregnet for effektive sykehussenger bidrar negativt til besøk, mens tilgjengelighetsindeksen beregnet for sykehusleger bidrar positivt til besøk.

I modell B-II, hvor den avhengige variabelen er «vært til poliklinisk undersøkelse ved sykehus», viser estimeringen signifikante effekter for alle helseindikatorene. Jo bedre helse, desto lavere sannsynlighet er det for at individet har vært undersøkt på poliklinikk ved sykehus. De binære variablene varig sykdom eller lidelse og fastlegekommune bidrar begge positivt til konsultasjon på poliklinikk ved offentlig sykehus. Ingen av variablene som beskriver tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenesten har signifikant effekt.

Den avhengige variabelen i modell B-III er «vært innlagt i sykehus». Også her finner vi den forventede effekten av selvopplevd helse. Jo bedre helsetilstand, desto lavere er sannsynligheten for innleggelse i sykehus. For den binære variabelen kronisk sykdom eller lidelse finner vi positiv signifikant effekt på sannsynligheten for innleggelse ved sykehus. For de øvrige variablene finner vi ingen signifikante effekter.

For alle tre typer av tjenester finner vi at personer med god og meget god selvopplevd helse har mindre sannsynlighet for bruk av spesialisthelsetjenesten i forhold til dem med dårlig eller meget dårlig helse. Oddsforholdet gir et inntrykk av størrelsen på effekten. Sannsynligheten for at en person med meget god helse har besøkt en privat spesialist er 58 % av sannsynligheten for at en person med dårlig eller meget dårlig helse har besøkt en privat spesialist. Det tilsvarende oddsforholdet for poliklinikk og innleggelse er henholdsvis 41 % og 18 %.

Diskusjon

Geografiske variasjoner i bruken av spesialisthelsetjenester er ikke tidligere analysert med individdata. Vi undersøkte hvordan slike geografiske variasjoner avhenger av individets helsetilstand og tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten. Variasjon som avhenger av helsetilstand er i samsvar med offentlig helsepolitikk, i motsetning til variasjon som avhenger av tilgjengeligheten til spesialisttjenestene. Vi skilte mellom bruk av offentlige poliklinikker, innleggelser i offentlige sykehus, og bruk av private legespesialister.

Vi fant at ulike faktorer påvirket bruk av private og offentlige spesialisthelsetjenester. Sammenliknet med dårlig og meget dårlig helsetilstand bidrog middels helsetilstand til mindre sannsynlighet for å bruke spesialisthelsetjenester tilbudt av det offentlige. Men denne effekten fant vi ikke for tjenester tilbudt av privatpraktiserende spesialister. Derimot fant vi signifikante effekter av tilgjengelighetsindikatorene på bruken av privatpraktiserende spesialister, men ikke på bruken av offentlige spesialisthelsetjenester. Vi fant videre at sannsynligheten for konsultasjon hos privatpraktiserende spesialist er mindre for innbyggere i kommuner med høy allmennlegetetthet, mens kronisk sykdom økte sannsynligheten for konsultasjon hos privatpraktiserende spesialist. Disse resultatene indikerer at privatpraktiserende spesialister oppfattes som et alternativ til allmennleger, og at kontroll av kronikere med middels god selvopplevd helse er en sentral arbeidsoppgave.

Allmennlegedekningen påvirker for øvrig ikke bruken av poliklinikker og innleggelser. Det tyder på at disse tjenestene heller er supplerende enn alternative til allmennlegetjenesten. For en nærmere analyse av likhet i fordeling av allmennlegetjenester henviser vi til Grytten og medarbeidere (10).

Funnene i denne undersøkelsen er i samsvar med Iversen & Kopperud (11), som fant at egenvurdert helse er en sentral variabel i å forklare om en person venter på sykehusbehandling. Resultatene er også i samsvar med Finnvold (12), som fant at 13 % av befolkningen oppfatter å ha en spesialist (i et annet område enn allmennmedisin) som sin faste lege. Huseby & Kalseth (4) fant en positiv sammenheng mellom dårlige levekår på kommunenivå og bruken av sykehustjenester. Vår undersøkelse utdyper denne effekten ved å påvise betydningen av dårlig helse på individnivå. Vi har også trukket inn utdanning og inntekt som variabler uten å finne signifikante effekter av disse. Utdanning og inntekt påvirker selvopplevd helse, men har ingen selvstendig effekt på bruken av spesialisthelsetjenester i vår undersøkelse.

Et noe overraskende resultat er at bedre tilgjengelighet til sykehusspesialister øker sannsynligheten for konsultasjon hos en privat spesialist, mens tilgjengelighet til private spesialister ikke har noen statistisk signifikant effekt. Dersom vi utelater tilgjengelighet til sykehusspesialister fra analysene, blir imidlertid effekten av tilgjengelighet til private spesialister statistisk signifikant. Denne ustabiliteten i signifikante effekter gir mistanke om multikolinearitet. Dette kan skyldes at mange sykehusleger også har private deltidspraksiser. Siden bare private spesialister med driftsavtale er inkludert i tilgjengelighetsindeksen, vil vi dessuten undervurdere det faktiske antall privatpraktiserende spesialister. Det er også grunn til å trekke frem at våre forbruksdata er fra 1997 – 98, mens kapasiteten i spesialisthelsetjenesten er beregnet med data fra 1999 – 2000. Det har trolig vært en reduksjon i antall private spesialister uten driftsavtale i denne perioden, siden kravet om driftsavtale som vilkår for refusjon fra folketrygden ble innført fra 1.7. 1998. Våre tall undervurderer dermed trolig omfanget av privat spesialistpraksis i 1997 – 98.

Levekårsundersøkelsen er basert på folks egne oppfatninger av sykdom og helse, slik at svaret vi får vil avhenge av subjektive vurderinger. Om en person blir henvist til spesialisthelsetjenesten, vil imidlertid avhenge av legens vurdering. Resultater fra Moum og medarbeidere (13) tyder på at sykelighet og funksjonsnedsettelse er de variablene som er av størst betydning for egenvurdert helse. Vi tolker dette som at det trolig vil være godt samsvar mellom pasientenes egenvurdering og legens vurdering i det datamaterialet som her anvendes.

Tre særegenheter ved dataene fra levekårsundersøkelsen 1998 bør nevnes. For det første er konsultasjoner og innleggelser i forbindelse med graviditet og fødsler inkludert. Dette trekker i retning av å svekke sammenhengen mellom selvopplevd helse og bruk av helsetjenester. For å undersøke betydningen nærmere, gjorde vi også analysene uten å ta med kvinner i aldersgruppen 20 – 45 år. Dette påvirket ikke resultatene. For det andre er det ikke skilt mellom bruk av helsetjenester på grunn av egen og på grunn av andres sykdom. Dette trekker også i retning av å svekke betydningen av helse hvis det er mange følgepersoner. Så sant det ikke er vanligere å følge til private spesialister enn til offentlige sykehus, påvirker det imidlertid ikke konklusjonene om forskjeller i faktorer som påvirker bruk av private og offentlige spesialister.

Individenes egenvurdering av helse er gjort på intervjutidspunktet, mens bruk av helsetjenester er de siste 12 måneder forut for intervjutidspunktet. Vi kan derfor ikke utelukke at en person som nå har god helse, tidligere hadde dårlig helse og er blitt frisk etter behandling. Dette trekker i så fall i retning av manglende statistisk sammenheng mellom helse og bruk av helsetjenester, slik data er registrert i levekårsundersøkelsen. Vi trenger derfor data som også registrerer selvopplevd helse på et tidligere tidspunkt enn når bruken av helsetjenestene finner sted. Det innebærer paneldata der helsetilstand og bruk av helsetjenester er registrert på flere tidspunkter for de samme personene. Slike registreringer finnes i paneldelen av levekårsundersøkelsen, og vil bli gjort tilgjengelig i forbindelse med oppfølgende studier.

1.1. 2002 overtok staten ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Vi har fått endringer i spesialisthelsetjenesteloven, og en egen helseforetakslov. Helseforetakene skal yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn. Vår undersøkelse gir mistanke om at dette målet ikke er oppfylt for bruk av private spesialisthelsetjenester. Dette er viktig informasjon for helseforetakene, siden de også har ansvaret for å inngå kontrakter med de private spesialistene som tidligere hadde fylkeskommunal driftsavtale. Utfordringen er å finne organisasjons- og finansieringsordninger som er i stand til å ivareta mål om en nøytral geografisk fordeling uten at det går på bekostning av andre mål.