Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin
I et brev til helseminister Dagfinn Høybråten i desember 2001 (4) fraråder Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin at mammografiscreening blir et landsdekkende tilbud til kvinner i alderen 50–69 år: I stedet anbefaler komiteen at mammografiprosjektet gjennomføres som et forskningsprosjekt og at informasjonen til kvinnene endres.
– Etter 30 år med mammografiundersøkelser ser vi «resultatene» av forskning av dårlig kvalitet og innføring av helsetjenestetilbud uten forskning: Vi har ingen sikre data, heller ikke for effekt på kvinners helse, og står tilbake med stor usikkerhet når vidtrekkende beslutninger skal treffes.
– I mange undersøkelser er det en tendens til at forskere, med ulike interesser og innfallsvinkler, vil fortolke det samme datamaterialet på ulike måter, selv der metode og design er forholdsmessig god.
– Informasjonen til kvinner er for optimistisk i forhold til hva man har muligheter til å tilby. Det optimistiske anslag om minst 30 % reduksjon i dødelighet gjentas i statsbudsjetter og informasjoner uten at det finnes et utvetydig grunnlag for optimismen.
Senter for medisinsk metodevurdering
En ny rapport fra Senter for medisinsk metodevurdering konkluderer med at mammografiscreening reduserer brystkreftdødeligheten i aldersgruppen 50 til 69 år med 6–27 % (3), men påvirker ikke totaldødeligheten i gruppen. Rapporten, som er en litteraturgjennomgang av systematiske oversikter og metaanalyser etter 1995, slår også fast:
– at falskt positive undersøkelser er et reelt problem. Basert på tall fra England og Danmark vil 10–14 % av kvinnene få falskt positiv test etter tre screeningrunder, og andelen vil øke for hver ny runde (kumulativ risiko).
– at mammografiscreening ikke beskytter mot utvikling av kreft mellom screeningrundene, såkalt intervallcancer. Minst en av fem brystkrefttilfeller i et screeningprogram blir diagnostisert mellom screeningrundene. Kvinnene må ha kjennskap til dette fenomenet, understreker rapporten.
– at mammografiscreening øker antall brystkrefttilfeller ved påvisning av tilfeller av ductal carcinoma in situ (DCIS), men at man ikke vet hvilke DCIS-tilfeller som trenger behandling, og hvilke som ikke gjør det.
– at eksisterende kostnad-nytte-estimater for mammografiscreening i Norge er sprikende og ikke egnet som grunnlag for å ta beslutninger om prioritering.
Rådet for prioritering i helsevesenet
Prioriteringsrådet mener at det er utilfredsstillende data om effekten på dødelighet og etterspør dokumentasjon av kostnad-nytte-effekten ved mammografi. Rådet viser til at «screeningtiltak i aldersgruppen 50 − 69 år reduserer risikoen for kvinner over 50 år til å dø av brystkreft fra i underkant av 3 % til i overkant av 2 %. Hos yngre kvinner er den forventede effekten enda mindre», hevdes det.
Rådet peker på at en mammografiundersøkelse koster ca. 500 kroner. I statsbudsjettet for 2002 er det bevilget minst 122 millioner kroner til det nasjonale screeningprogrammet. Beregninger viser at med en forventet reduksjon i brystkreftdødelighet på 2 − 3 %, vil kostnadene per unngått tidlig dødsfall være i størrelsesorden 1 − 3 millioner kroner.
«Dette tallet er i seg selv ikke veldig høyt sammenliknet med kostnader ved en del andre offentlige behandlingstilbud for alvorlige sykdommer. Men en fullstendig kostnad-effekt-analyse må også omfatte kostnader ved en unødvendig behandling, innsparte behandlingskostnader blant forebyggende tilfeller, og virkninger på livskvalitet. Det foreligger per i dag ikke en slik fullstendig analyse.»
Rådet konkluderer med at det ikke er grunnlag for å gi screening for brystkreft høy prioritet i offentlige budsjetter, og at dagens ordning med lav egenandel bør derfor erstattes med vesentlig høyere egenandel eller full egenbetaling.
Kreftregisteret
Kreftregisteret retter kritikk mot prioriteringsrådets vurdering av nytten av mammografi. Kreftregisteret spesifiserer at «en reduksjon i absolutt dødelighet fra i underkant av 3 % til i overkant av 2 %, tilsvarer en relativ reduksjon i dødelighet på omlag 30 %. I antall liv tilsvarer det over 200 per år».
Videre understreker registeret at tidlig påvisning av svulster ved mammografi gir pasientene mulighetene for en mer skånsom behandling, f.eks. brystbevarende kirurgi, samt behov for mindre adjuvant behandling. «Alt i alt fører dette til at screening øker livskvaliteten til brystkreftpasienter,» mener Kreftregisteret.
Når det gjelder spørsmålet om overdiagnostisering, påpeker Kreftregisteret at av de 3–4 % av kvinnene som må ha etterundersøkelser, blir 65 % av tilfellene avklart ved å ta supplerende bilder. I de resterende 35 % er det nødvendig med cytologi eller biopsi. 16–18 % av dem som etterundersøkes har brystkreft.
Kreftregisteret mener videre at strålebelastningen ved mammografiscreening kan neglisjeres, og konkluderer med følgende: «Mammografiprogrammet er fokusert på definerte kvalitetsindikatorer og alle prosedyrer og resultater blir dokumentert. Programmet er dermed blitt et eksempel på hvordan moderne somatisk helsevesen kan organiseres med den mest effektive bruk av ressursene.»
