Konsensuskonferansen om behandling av depresjon i allmennmedisin, som Norges forskningsråd arrangerte i 1999 (1), konkluderte med at det både er overbehandling og underbehandling av depresjon.
– Allmennleger er blitt kritisert for at de forskriver antidepressiver til folk som har hverdagsproblemer. Menneskelig sett er ikke det den gunstigste behandlingen, men de nye antidepressivene er ufarlige, i forhold til de gamle. Derfor er ikke slik forskrivning så veldig bekymringsfull, sier Olav Thorsen, fastlege i Stavanger som stod sentralt i planleggingen av konferansen.
Kan litt om alt
Behandlingen pasienten får, vil avhenge av fastlegens kunnskap og holdning.
– Det må vi nok dessverre leve med. Allmennleger kan litt om alt. Noen allmennleger er flinke til å prate med pasienten, andre vil helst følge timeplanen med 15 minutters konsultasjoner og gi pasienten en resept i hånden. I allmennpraksis er dette akseptabel praksis, mener Thorsen. Konsensusrapporten maner likevel til varsomhet.
– Man må vurdere medikamentforskrivning kritisk i forhold til annen behandling. Man skal ikke stille depresjonsdiagnose før det er gått en tid og oppfølging av pasienten hører alltid med, sier han.
Han synes det er vel så bekymringsfullt at legene ikke alltid fanger opp dem som faktisk trenger medikamentell behandling.
– Vi skiller ikke skarpt mellom endogen og reaktiv depresjon lenger, og bruker gjerne tester som passer best for kvinner. Dermed faller menn utenfor. Vi er for lite flinke til å differensiere, sier han.
Presset fra legemiddelindustrien og påtrykket fra psykiatrien er stort. Thorsen opplever også at pasienter presser på for å få medikamenter. – Det synes jeg er greit. Da er pasienten motivert for behandlingen.
Tøff markedsføring
Janecke Thesen, fastlege på Osterøy og førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen, er ikke i tvil om at medikamenter hjelper mange til å komme raskere på beina igjen.
– Samtidig er det helt klart store grupper som kunne ha klart seg uten selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), forutsatt at de får annen form for hjelp fra nettverk eller andre behandlere, sier hun. – Det er mange veier til et mindre deprimert liv. SSRI-preparater har fått forkjørsrett selv om behandlingen handler mer om kulturelle og samfunnsmessige forhold enn om kjemi. Dette er en moderne løsning som dyttes på pasienter av leger, medier, psykiatere og legemiddelindustri.
Janecke Thesen er lite glad for den hysteriske markedsføringen fra legemiddelindustri og medier. – Dette er med på å øke forbruket og markedsfører forestillingen om kjappe kjemiske løsninger på menneskelige livsfloker.
Hun synes det blir galt å klandre allmennleger for at forbruket øker. – Fastlegene er en del av et samfunnsmessig system, og det er mange som sitter på våre skuldre. Jeg har opplevd at pasienter trues med stopp i attføringspenger hvis de ikke forsøker antidepressiver. En rekke retningslinjer fører klart til økt forskrivning hvis vi følger dem slavisk, sier Thesen.
Hun minner om at allmennleger har begrenset tid og helt andre rammebetingelser enn psykiatere. – Vi skal betjene tre til fire pasienter i timen pluss øyeblikkelig hjelp-tilfeller innimellom. Det blir feil når retningslinjer lages av fagfolk uten respekt for vår virkelighet og rammebetingelser, synes hun.
For liten årvåkenhet
Thesen ser likevel et stort forbedringspotensial ved legers forskrivningspraksis. Hun peker blant annet på for liten årvåkenhet i forhold til å avslutte medikamentell behandling.
– Fastlegene kan bli flinkere til å prøve ut om SSRI-preparater kan være riktig behandling der depresjon kan være medvirkende årsak. Hvis behandlingen ikke har gitt positiv effekt innen ti uker, får man avslutte og prøve noe annet, mener hun.
– Det er behov for større bevissthet i forskrivningen. Hvis vi vil gjøre noe for å motvirke de kraftige samfunnsmessige prosessene som ligger i bunnen, må vi jobbe på andre måter. I min praksis håper jeg å kunne samle pasienter med ulike plager som depresjon, angst og aggresjon, i grupper hvor de kan utforske veier å gå som kan gjøre livet lettere. Jeg tror det kan gi pasienter en opplevelse av mestring som er viktig.
– Betyr det faktum at noen overbehandles og andre underbehandles, at allmennleger har for liten kunnskap om depresjon og derfor burde overlate behandlingen til psykiatere?
– I utgangspunktet skal ikke psykiatrien ta seg av det store gross. Spesialister i alle disipliner har lett for å bli enøyde, og jeg mener også at det ville øke medikaliseringen, sier Thesen. Hun poengterer at deprimerte pasienter nesten aldri bare er deprimerte, men at de befinner seg et sted mellom medisinen og det alminnelige livet.
– Allmennleger er gode til å se helheten. I allmennmedisin handler det om å være pragmatisk: Hvordan kan jeg behandle pasienten best slik rammebetingelsene er? Allmennleger bør fortsatt ha en stor rolle i allmennpsykiatri, og i tillegg skulle jeg ønske at psykiaterne var mer til stede for oss når vi trenger dem, sier Janecke Thesen.
