En pille å svelge eller en hånd å holde i?

Rett til himmels

I perioden 1992 – 2001 økte salget av antidepressive midler fra 13,1 definerte døgndoser (DDD) per 1 000 innbyggere til 44,2 DDD per 1 000 innbyggere (fig 1) (1). I 2001 økte salget med 9 % og i 2000 med 15,5 %.

– Den største økningen var i 1993 – 96, da en rekke nye selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kom på markedet. De siste årene har salget igjen gått kraftig opp. Mulige årsaker til dette kan være at doseringen øker, at midlene tas i bruk på flere indikasjoner, og at det fortsatt kan være en underbehandling av depresjon i Norge, sier farmasøyt Hege Salvesen Blix ved Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Forbruksmønsteret er likedan i de andre nordiske landene (2), med den største veksten på Island (fig 2). Tall fra USA, der veksten har vært enda mer markant, viser at 80 % av reseptene på antidepressiver blir forskrevet av allmennpraktiserende leger, som også tar seg av 70 % av pasientene med psykiske lidelser (3). Tre av de ti mest solgte legemidlene på verdensmarkedet er antidepressiver (4).

Allmennlegene må følge opp

Christian Fangel mener at allmennlegene har et stort ansvar for å snu utviklingen i bruk av antidepressiver.

– Pasienten trenger først og fremst noen å snakke med og noen som kan lytte til dem, ikke piller. Allmennlegen kan følge opp med samtaler og kontrolltimer, og på den måten hjelpe pasienten med å komme seg gjennom krisen, som kan vare noen uker eller måneder. Samtidig er det viktig at primærhelsetjenesten er i stand til å sile ut dem som har reelle depresjoner. De bør henvises til spesialist for samtale- og psykoterapi. Medikamenter bør uansett være en siste utvei, sier Fangel som i mange år har drevet psykiatrisk praksis med vekt på psykoterapi.

Han er bekymret over det han mener er en økende tendens i samfunnet til å medikalisere hverdagsproblemer.

– Samtidig som medisinforbruket øker, blir mange legemidler brukt på stadig flere indikasjoner. Dette bidrar til at helsetjenesten blir sett på som et forbrukergode. Folk tror at det finnes midler mot alt, også mot sorg, smerte og bekymringer som er en naturlig del av livet. Medisiner kan kanskje dempe fysiske symptomer, men de løser ikke pasientens problemer, sier Fangel.

Han oppfordrer også legene til å være seg bevisst legemiddelindustriens ulike fremgangsmåter for å øke salget av sine preparater.

– Industriens agenda er å tjene penger, og det må legene innse. Derfor er det viktig å ha en kritisk holdning til industriens påvirkningsmetoder og til egen forskrivningspraksis, sier Christian Fangel.

Ikke bekymret

– Det kan umulig være et overforbruk av antidepressive midler, sier avdelingsoverlege Ulrik Fredrik Malt ved psykosomatisk avdeling ved Rikshospitalet.

Antidepressiver er egentlig et misvisende uttrykk, mener han, og understreker at depresjon bare er en av flere indikasjoner for behandling med SSRI-preparater. Andre indikasjoner er i første rekke angstlidelser, bipolare lidelser og tvangslidelser. Dessuten peker han på at definerte døgndoser ikke gir et godt nok bilde av hvor mange som bruker et legemiddel, fordi noen pasienter bruker høyere dosering.

– Ettårsprevalensen for depresjon og angst i befolkningen er henholdsvis 7 % og 12 %. Faktisk kunne enda flere ha fått behandling med antidepressive midler, sier han. – Prevalenstallene tyder på at minst 300 000 nordmenn er potensielle brukere, men ennå er vi langt unna dette nivået. Vi vet også at studier fra allmennpraksis som sammenlikner psykologisk og medisinsk intervensjon, viser at medisiner kombinert med psykologisk støtte og veiledning er mer effektivt enn psykologisk behandling alene ved markerte depresjoner og angstlidelser. Det er altså en betydelig diskrepans mellom dagens forbruk og det reelle medikamentbehovet, mener Malt.

– Har du ingen betenkeligheter til at én av 20 nordmenn bruker antidepressiver?

– Nei, det er godt dokumentert at antidepressiver gir funksjonsbedring og økt livskvalitet, og jeg synes folk må få den hjelpen de trenger. Debatten blir bare meningsløs og moraliserende hvis vi ikke vurderer legemiddelbruken ut fra prevalenstall og empiriske effektdata. I diskusjonen rundt behandling av psykiske lidelser kan man like gjerne snakke om farene for psykologisering som farene ved medikalisering, sier Ulrik Fredrik Malt.

Et tankekors

Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen, er ikke entydig bekymret over utviklingen. Han mener likevel at den er et signal til legene om å utvise en reflekterende og selvkritisk holdning til egen forskrivningspraksis.

– Forbruksøkningen viser at diagnostikk og behandling av depresjoner har fått økende oppmerksomhet de siste årene, og det er åpenbart at det tidligere har vært en underdiagnostisering av depresjoner, sier han. – Utviklingen er også et tegn på at antidepressive midler blir brukt mer til forebyggende behandling og at pasientene blir behandlet lenger enn før.

Han ser både heldige og uheldige sider ved det økte forbruket, og mener at utviklingen derfor må vurderes ut fra både kliniske, samfunnsmedisinske, kulturelle og økonomiske forhold.

Hunskår understreker at det er ønskelig å få mer effektive behandlingsmetoder ved psykiske lidelser. I så henseende er det flere argumenter som taler for et større medisinforbruk, i første rekke at dagens SSRI-preparater er sikrere, enklere for pasientene å bruke og at de har en annen og kanskje heldigere bivirkningsprofil enn de tradisjonelle antidepressivene. Dette er forhold som er godt dokumentert, og som kan legitimere en viss økning av medisinforbruket, sier Hunskår.

På den annen side, påpeker han, kan forbruksøkningen være et varsel om en stadig økende medikalisering av sosiale problemer og hverdagslivets problemer som i stedet burde vært løst på helt andre måter.

– Det er et alvorlig tankekors at befolkningen sykeliggjøres, og at stadig flere psykososiale problemer skal løses med medikamenter, noe som igjen vil gi et større press på legene. Dette kan lett føre til en behandlingskultur der legene bruker antidepressiver ut over dokumenterte indikasjoner. En utglidning av behandlingsindikasjonene vil kunne undergrave retningslinjene for medikamentell behandling. Økt oppmerksomhet på medikamentell behandling kan også medvirke til at verdien og den godt dokumenterte effekten av behandlingsmetoder som psykoterapi og samtaleterapi blir undervurdert, sier Steinar Hunskår.