Nei til mammografiscreening, mener Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet. Helsedepartementet vil ikke følge rådet – ikke foreløpig. Illustrasjonsfoto
Det vakte stor oppsikt da lederen for Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet, Idar Magne Holme (1), samme dag som rådets vedtak ble kunngjort, gikk ut i NRK og advarte mot en udokumentert strålefare ved mammografi. Skremselspropaganda, svarte pressen (2), men det som etter manges mening setter Holmes utspill i et underlig lys, er at problematikken rundt strålingsfaren ikke er nevnt i selve vedtaket fra prioriteringsrådet.
Et av flere spørsmål
Overfor Tidsskriftet forsvarer Holme seg med at strålefarene er omtalt i en ny rapport om nytten av mammografi som Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) har utarbeidet (3). SMM-rapporten er bestilt fra Sosial- og helsedirektoratet, og det er blant annet konklusjonene i denne rapporten prioriteringsrådet støtter seg til.
Men den 70 sider lange rapporten problematiserer så å si ikke strålingsfaren ved mammografi, med unntak av et avsnitt der man slår fast at det trengs flere studier på dette området.
– Hvorfor har du da gjort dette til et sentralt poeng i din argumentasjon?
– Det jeg prøver å få frem, er at vi vet for lite om de negative konsekvensene av mammografi, for eksempel bivirkninger i form av strålerelaterte skader. Farene ved stråling er imidlertid bare ett av flere uavklarte spørsmål som tas opp i SMM-rapporten. Andre og vel så sentrale temaer er overdiagnostikk og overforbruk av mammografiundersøkelser, sier Idar Magne Holme.
Idar Magne Holme
Uavklart
Prioriteringsrådet retter oppmerksomheten mot to hovedforhold: effekten av screening på brystkreftdødelighet samt tiltakets kostnadseffektivitet (se egen ramme). Idar Magne Holme sier at man på ingen måte avviser at mammografi har effekt, men at man ikke finner tilstrekkelig grunnlag for å gi denne typen screening høy prioritet i offentlige budsjetter.
– Dette er en viktig forskjell. Et flertall i rådet mener at mammografi alt i alt er et positivt tiltak, men spørsmålet er om effekten er sterk nok til å forsvare ressursbruken, sier Holme. Å bruke 120–150 millioner kroner årlig på brystkreftscreening, påpeker han, må veies opp mot andre tiltak som å øke stråle-behandlingskapasiteten eller tilføre flere ressurser til palliativ kreftomsorg. Vi har konkludert med at det er behov for mer forskning om fordeler, ulemper og kostnader ved brystkreftscreening.
– Hva er grunnlaget for konklusjonen?
– Vi har vurdert mammografiscreening ut fra prioriteringskriteriene som Lønning II-utvalget la til grunn: alvorlighetsgraden av tilstanden og tiltakets nytte og kostnadseffektivitet.
– Hvilken dokumentasjon støtter rådet seg til?
– Det viktigste er rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering. Rådet har også innhentet ekspertvurderinger, i første rekke om helseøkonomiske aspekter rundt kostnadseffektivitet.
Nyttevurdering
Bakgrunnen for at prioriteringsrådet har tatt opp saken, er ifølge Holme at Helsedepartementet og Sosial- og helsedirektoratet har drøftet behovet for å evaluere mammografiprogrammet. Som en del av dette arbeidet ble Senter for medisinsk metodevurdering i vår bedt om å vurdere nytten av mammo-grafi.
– Senter for medisinsk metodevurdering gikk i gang med arbeidet parallelt med diskusjonen i prioriteringsrådet. Rapporten ble så klar i begynnelsen av august. På forhånd var det bestemt at både direktoratet og prioriteringsrådet skulle uttale seg om rapporten før den ble sendt til departementet. Det er dette vi har gjort, sier Holme.
– Hvorfor det veldige hastverket?
– Når vi fikk spørsmålet fra departementet, var det viktig å handle fort. Den pågående debatten i fagmiljøene har også ført til mange henvendelser om nytten av det nasjonale programmet, sier han.
– Hvordan ser du på at departementet, samme dag som rådets vedtak ble kjent, gikk ut med at mammografiprogrammet ikke skulle røres?
– Jeg kjenner ikke bakgrunnen for at departementet var så tidlig ute, men jeg er overrasket over denne reaksjonsmåten. Det gir liten mening i å gå i dybden i en sak dersom oppdragsgiveren ikke tar seg tid til å vurdere de anbefalingene vi kommer med, sier Idar Magne Holme.
Mammografiprogrammet ikke fredet
Statssekretær Kristin Ravnanger i Helsedepartementet sier at departementet ikke har bedt prioriteringsrådet om å vurdere mammografi: – Rådet står fritt til å ta opp saker og uttale seg om hva det vil. Det er ikke departementet som bestemmer rådets agenda.
– Hvorfor avviste departementet rådets vedtak samme dag som det ble kjent?
– Departementet har ikke avvist prioriteringsrådet. Det vi sier, er at det på bakgrunn av internasjonal konsensus og Stortingets vedtak om å innføre mammografiscreening i alle landets fylker, ikke er grunnlag for å avvikle mammografiprogrammet. Men det betyr ikke at endringer og justeringer ikke kan bli gjort, sier statssekretæren.
– Hva er bakgrunnen for at saken kommer opp nå?
– Foranledningen var en henvendelse fra Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin i desember 2001, der komiteen argumenterte for å organisere mammografiprogrammet som et forskningsprosjekt. Departementet og Sosial- og helsedirektoratet har bedt om en vurdering av nytten av mammografiscreening fra Senter for medisinsk metodevurdering, og det har vi fått. Prioriteringsrådet har uttalt seg, men departementet har ennå ikke drøftet SMM-rapporten eller tatt noen beslutninger i saken.
– Hvordan vil departementet arbeide videre med mammografisaken?
– Vi vil, når saken i sin helhet er blitt vurdert i Sosial- og helsedirektoratet, vurdere eventuelle justeringer av mammografiprogrammet. Hva slags justeringer det kan bli aktuelt å gjøre, er det ennå for tidlig å si noe om, sier Kristin Ravnanger.
Venter på direktoratet
Sosial- og helsedirektoratet ville ikke kommentere saken overfor Tidsskriftet i slutten av august. Beskjeden vi fikk fra fungerende direktør Gunn-Elin Bjørneboe var at direktoratet måtte ha mer tid til å drøfte saken internt. En nærmere avklaring fra direktoratet er ventet en av de første ukene i september.
