Er behandlingen av lungekreft i Norge god nok?

Materiale og metode

Kreftregisterets data er basert på morfologisk diagnose, meldt fra alle landets patologiavdelinger, og fra kreftmeldinger innsendt fra de kliniske avdelingene. I noen tilfeller er dødsmelding fra Statistisk sentralbyrå eneste grunnlag for registreringen. Kreftmeldingen inneholder ingen spørsmål vedrørende medisinske kontraindikasjoner eller risikofaktorer. For å bedømme operabiliteten var vi derfor i mange tilfeller avhengig av ytterligere opplysninger fra behandlende sykehus.

Vi har gått gjennom data om alle lungekreftpasienter registrert med lokalisert sykdom uten lymfeknutespredning, men som allikevel ikke var meldt operert for årene 1995 – 98. Dette dreier seg om kreftsykdom avgrenset til lunge/luftveier og svarer grovt sett til T1 N0 M0- og T2 N0 M0-sykdom samt enkelte T3 N0 M0-svulster.

Det var i utgangspunktet meldt 1 035 pasienter. For vurderingen av operabilitet var Kreftregisterets data tilstrekkelig i 374 tilfeller. For de resterende ble det sendt ut 661 forespørsler om ytterligere opplysninger, epikriser, journalnotater og i enkelte tilfeller røntgenbilder til de sykehus hvor pasientene hadde vært utredet. I enkelttilfeller ble dessuten ansvarlige leger kontaktet direkte. Det mangler fortsatt svar for åtte pasienter, til tross for flere purringer. I alt 166 pasienter ble ekskludert. Hos 21 var kreftdiagnosen stilt klinisk uten biopsi eller cytologi, og 58 var operert uten at det var meldt eller registrert i Kreftregisteret. Det ble foretatt lungereseksjon hos 36 og eksplorativ torakotomi hos 22 pasienter. I 66 tilfeller ble svulsten påvist først ved obduksjon, enten som tilfeldig funn eller uten at det var foretatt utredning på forhånd. Noen få pasienter viste seg å ha solitær lungemetastase fra en ekstrapulmonal primærtumor, og hos sju ble kreftdiagnosen avkreftet. På bakgrunn av innsamlede data ble TNM-klassifikasjonen revurdert av to uavhengige observatører med erfaring i slik klassifikasjon. Ved uenighet ble de aktuelle meldingene drøftet særskilt. Oppgitte kontraindikasjoner ble inndelt i følgende grupper: redusert lungefunksjon, redusert allmenntilstand, høy alder, ønsket ikke operasjon, andre sykdommer og småcellet lungekarsinom (histologi).

Figur 1 viser at det var flere menn over enn under 70 år, mens det for kvinner var liten forskjell.

Resultater

For de 869 inkluderte pasientene fikk vi totalt inn 682 kliniske meldinger (79 %), men de fleste var svært mangelfullt utfylt (tab 3). For 31 % av meldingene var TNM-feltene ubesvart, i 19 % bare delvis utfylt. Hos 247 pasienter var TNM-status bestemt, men mange av meldingene var utfylt lenge etter at utredningen hadde funnet sted og beskrev ikke situasjonen på diagnosetidspunktet.

Tabell 4 viser en sammenlikning mellom T-klassifiseringen hos de 247 pasientene slik den var meldt til Kreftregisteret og det resultat vi kom frem til etter vurdering av TNM-status. I 152 av 247 tilfeller (62 %) var det samsvar mellom den meldte klassifiseringen og vår revurdering. Den største uoverensstemmelsen var for T3, henholdsvis 62 meldt og 39 revurdert, hvilket tyder på at melderen i en del tilfeller kan ha overvurdert svulstens omfang og infiltrasjon. I ni tilfeller kunne T-klassifiseringen ikke fastsettes ut fra de tilsendte opplysninger.

Ut fra inklusjonskriteriene skulle det i dette materialet ikke forekomme regional lymfeknutespredning. Ifølge kreftmeldingene hadde 66 pasienter forstørrede lymfeknuter i hilus eller mediastinum, og her var det overensstemmelse med vår revurdering i 83 % (tab 5). Hos fem pasienter var N-status bekreftet ved biopsi tatt ved mediastinoskopi. Av 30 pasienter med antatt N2 – N3-sykdom ut fra CT hadde 25 ingen kontraindikasjoner mot operasjon.

Av de 869 pasientene som ble vurdert med henblikk på operabilitet, var 86 ikke tilstrekkelig utredet, og 366 var inoperable på grunn av lokal avansert sykdom. Ytterligere 20 ble vurdert som inoperable på grunn av mediastinal innvekst av primærtumor, noe som kunne tyde på T3-sykdom. Det var nemlig ikke anført affeksjon av vitale organer som hjerte, store kar, trachea, oesophagus eller virvelcorpus i de røntgenologiske beskrivelser.

Av de resterende 397 pasientene var det hos 127 ikke mulig å bedømme teknisk operabilitet, til tross for epikriser og annen informasjon. Disse ble ansett som muligens operable. Av dem hadde 54 ingen medisinske risikofaktorer.

Resten av pasientene (N = 270) ble antatt å være teknisk operable, og 35 av dem hadde ikke noen kjente risikofaktorer mot operativ behandling. De resterende 235 hadde en eller flere relative medisinske kontraindikasjoner (tab 6). Av de 61 pasientene med småcellet karsinom var ingen blitt vurdert med henblikk på operativ behandling, selv om de hadde sykdom i stadium 1 og således var teknisk operable. For de 50 pasientene som var ansett som inoperable på grunn av redusert lungefunksjon, baserte beslutningen seg hos alle på spirometriverdier og i enkelttilfeller på blodgassanalyser. Ni pasienter kunne tolerert kirurgi. Begrepet «andre sykdommer» omfattet forskjellige typer hjertesykdom, oftest kombinert med risikofaktorer som høy alder, redusert allmenntilstand og redusert lungefunksjon.

Figur 1 Antall menn (svarte søyler) og kvinner (hvite søyler), fordelt etter alder over og under 70 år, gitt for de 869 pasientene i materialet

Diskusjon

Vårt arbeid er i sin helhet basert på data sendt til Kreftregisteret fra behandlende sykehus. Imidlertid sender bare en tredel av de kliniske avdelingene melding i første omgang, mens 95 – 98 % av patologiavdelingene melder umiddelbart ved enhver kreftdiagnose (Kreftregisteret, upubliserte data). Meldingene som mottas fra de kliniske avdelingene, er ofte mangelfullt og feilaktig utfylt, spesielt de som er skrevet lang tid etter at diagnosen er stilt.

I vårt materiale var det i mange tilfeller ingen sammenheng mellom TNM-klassifikasjon, stadiebestemmelse og øvrige opplysninger. Det er tydelig at mange av dem som har fylt ut meldingene, ikke anvender TNM-klassifikasjon og stadieinndeling på tross av at systemet danner basis både for operabilitetsvurdering og andre terapivalg. Dette er hovedårsaken til feilkodingen i Kreftregisteret som har gjort at pasienter er blitt registrert med et lavere sykdomsstadium enn det de egentlig hadde. Disse skulle således ikke vært med i vårt materiale.

På den annen side og langt viktigere: De kliniske meldingene og supplerende opplysninger avslørte at sykdomstadiet ble overvurdert hos mange pasienter, som derfor urettmessig ble vurdert som inoperable. For at Kreftregisterets database skal kunne være kilde til informasjon og forskning blant annet vedrørende kreftbehandling, må kvaliteten av data i meldesystemet bli bedre. Meldingen til Kreftregisteret må utarbeides umiddelbart av den legen som har ansvar for pasienten etter at utredningen er ferdig og behandlingsstrategien er lagt.

Diagnostikk og utredning av lungekreft foregår spredt ved mange norske sykehus. I år 2000 ble det i regi av Norsk lungecancergruppe utarbeidet en håndbok om utredning, diagnostikk og behandling av lungekreft i Norge (8). På bakgrunn av TNM-klassifikasjon og stadieinndeling gis det der retningslinjer for hvordan lungekreft skal behandles. Boken gir imidlertid ikke føringer for hvorledes medisinsk operabilitet bør bedømmes. Vi mangler fortsatt kunnskap om hvorvidt de enkelte sykehus har ensartet politikk for seleksjon av pasienter for operasjon eller om dette er avhengig av bosted. Likeledes vet vi lite om hvordan relative kontraindikasjoner eller risikofaktorer vurderes.

På grunn av langvarig tobakksbruk med utvikling av obstruktiv lungesykdom har mange lungekreftpasienter nedsatt lungefunksjon, noe som kan begrense muligheten for kurativ kirurgisk behandling. Risikoen er relatert til grad av funksjonsnedsettelse og omfanget av lungevev som må fjernes. Hos de fleste av de 50 pasientene som ikke ble operert på grunn av nedsatt lungefunksjon, var dette begrunnet i resultatet av spirometrimålinger, selv om det er sjelden at slike målinger alene utelukker muligheten for lungereseksjon, i alle fall begrensede inngrep som lobektomi eller kilereseksjon. I et operasjonsmateriale med mer enn 2 000 pasienter (nesten bare menn), fordelt på tre serier, var det akseptabel perioperativ/postoperativ mortalitet (under 5 %) forutsatt at forsert ekspiratorisk volum etter ett sekund (FEV₁) var over 2 l før pneumonektomi og mer enn 1,5 l før lobektomi (9, 10). Disse verdiene tillater imidlertid ingen beregning av forventningsverdier ut fra alder og kjønn og favoriserer dermed menn. Dersom spirometrimålinger reiser tvil om operabilitet, må derfor pasientene utredes videre for å beregne postoperativ lungefunksjon. Dette kan for eksempel gjøres ved kvantitativ isotopscintigrafi og arbeidsbelastning, før man eventuelt avslår operasjon. Nyere undersøkelser har dessuten vist at enkelte pasienter med emfysem faktisk kan bedre sin lungefunksjon etter reseksjon hvis emfysemet er heterogent utbredt og tumor lokalisert til et emfysematøst område (11, 12). Høyresolusjons-CT thorax vil kunne avklare distribusjonen av emfysemet i lungeparenkymet.

Tumorspredning til lymfeknuter i mediastinum er et dårlig prognostisk tegn og utelukker som oftest muligheten for kirurgisk reseksjon. Imidlertid er funn av forstørrede lymfeknuter ved CT thorax ikke tilstrekkelig til å diagnostisere N2 – N3-sykdom, fordi CT i denne situasjonen har både lav sensitivitet og spesifisitet, 60 – 70 % (13-15). For å avgjøre om det er tumorinfiltrasjon i lymfeknutene må det gjøres mediastinoskopi med biopsi eller perkutan finnålspunksjon av glandlene. Undersøkelser har vist at CT-undersøkelse overklassifiserer eller underklassifiserer patologiske mediastinale lymfeknuter i 40 % av tilfellene sammenliknet med peroperative funn (16).

Det kan være vanskelig å bedømme om en lungetumor har vokst inn i mediastinum hvis det ikke er åpenbar affeksjon av vitale organer som hjerte, store kar og liknende. Her går skillet mellom T3, som er en operabel tumor, og T4, som nesten alltid er inoperabel. CT gir ingen nøyaktig informasjon, mens MR kan være mer velegnet for å kartlegge grad av innvekst (13). Reseksjon kan imidlertid være mulig selv om både CT og MR har gitt mistanke om innvekst i mediastinum. Slike pasienter bør man derfor i mange tilfeller overveie å eksplorere fordi det preoperativt kan være vanskelig å skille T3-tumorer fra T4-sykdom. Dessuten er reseksjon som oftest mulig selv om det er tumorinnvekst i perikard, lungevener og eventuelt venstre atrium (17). Man bør nok da ha thoraxkirurgisk kompetanse inklusive hjertekirurgi, hvilket forutsetter at lungekreftkirurgien sentraliseres, som anbefalt av Norsk thoraxkirurgisk forening (18). De 58 pasientene i materialet som ble behandlet kirurgisk, ble operert ved 19 forskjellige sykehus. I Norge foretas det årlig ca. 400 operasjoner for lungekreft ved 24 forskjellige sykehus (Norsk thoraxkirurgisk forening, upubliserte data).

Småcellet lungekreft har et mer aggressivt metastatisk vekstmønster enn andre krefttyper, og pasienter med denne sykdommen har siden 1970-årene vært behandlet med flere typer cytostatika og stråleterapi i kombinasjon. På tross av en ofte bra initial behandlingsrespons er prognosen på sikt så dårlig at man i økende grad har ment at pasienter med småcellet lungekreft i stadium 1 bør opereres. I et stort materiale fra USA var det en femårsoverlevelse for pasienter i stadium 1 a på 59,5 % (19). Liknende resultater har man sett også i Norge, riktignok dreier det seg om færre pasienter (20). Dessuten er henimot 30 % av svulstene som preoperativt på bakgrunn av cytologiske prøver eller mikroskopiske biopsier var klassifisert som småcellet karsinom, blitt reklassifisert etter at operasjonspreparatet forelå (20). I vårt fireårsmateriale ble 61 pasienter funnet å ha småcellet karsinom med lokalisert sykdom. Ved en mer omfattende utredning er det mulig at flere av disse ville fått påvist metastaser til andre organer. Poenget er imidlertid at utredning med henblikk på kirurgi i det hele tatt ikke ble ventilert og/eller utført selv i tilfeller der den histologiske diagnose baserte seg på finnålsaspirasjon (cytologi) av en perifert beliggende tumor.

Hjertesykdom, ofte kombinert med andre mindre viktige tilstander, synes overvurdert som kontraindikasjon mot torakotomi. Pasienter med kompensert hjertesvikt tåler en lungeoperasjon, og ved behandlingstrengende operabel koronarsykdom kan den opereres først, eventuelt korrigeres i samme seanse som tumor fjernes. Selv om den perioperative risiko er økt, må dette veies mot en kreftform med nær 100 % mortalitet dersom operativ behandling ikke utføres.

Høy alder er i seg selv ikke kontraindikasjon mot torakotomi. Alder opptil 80 år har ingen dokumentert innvirkning på mortalitet. For pasienter med sykdom i stadium 1 og stadium 2 som kan behandles med lobektomi eller mindre inngrep, bør operasjon overveies, uavhengig av alder (21, 22). Er pasienten over 80 år, er pneumonektomi forbundet med økt mortalitet og bør unngås (23).

Redusert allmenntilstand er et noe uklart begrep. Det er ofte angitt som delfenomen ved forskjellige sykdommer hos pasienter med økt risiko ved operasjon. Ofte taler vekttap, økt tretthet og slapphet for at det kan være metastaserende sykdom, selv om dette kan være vanskelig å påvise. Mange slike pasienter har dødd relativt kort tid etter diagnosetidspunktet.

På grunn av den meget dårlige prognosen for lungekreftpasienter bør kontraindikasjoner være absolutte før det tas beslutning om inoperabilitet.

Hvordan kan behandlingen av lungekreft bedres?

Det er behov for kvalitetssikring av data vedrørende utredning og behandling av lungekreft for at tilbudet på landsbasis skal bli ensartet og uavhengig av bosted. Det fremgår av vår undersøkelse at kreftmeldinger alene som oftest ikke tillater noen kvalitetsvurdering av utredning/behandling av lungekreft, heller ikke ved kreft registrert som lokalisert sykdom. Kreftregisterets registrering bør derfor utvides, slik at utredningen som gjøres for lungekreftpasienter ved de ulike sykehus i landet dokumenteres. Et slikt register må kunne identifisere mulige flaskehalser i utredning og behandlingsstart. De registrerte opplysningene må være tilstrekkelige for å vise hvorfor en pasient bedømmes som inoperabel, både med henblikk på tumorutbredelse og eventuell annen sykdom.

Vi mener at flere pasienter i vårt materiale kunne vært operert, og det er sannsynligvis et potensial for å bedre leveutsiktene for lungekreftpasienter i Norge hvis flere av dem blir henvist til operasjon.