Ved vårt sykehus har rutinen gjennom drøyt 17 år vært å mediastinoskopere de aller fleste pasienter med sannsynlig operabel lungetumor, uavhengig av CT-vurdert mediastinal lymfeknutestatus. Unntak er T1 – N0-tumorer som ikke er sentralt beliggende hos pasienter med god lungefunksjon og god allmenntilstand.
Flere undersøkelser konkluderer med at mediastinoskopi er et helt nødvendig supplement til CT thorax for å oppnå nøyaktig preoperativ stadieinndeling av mediastinale lymfeknuter (1 – 4). Men undersøkelsen krever erfaring da forholdene kan være uoversiktlige og kronglete. Selv om ikke alle lymfeknuter er tilgjengelige, nås som regel de øvre mediastinale knuter, aortaknutene og de prekarinale og subkarinale lymfeknuter. Prosedyren utføres av thoraxkirurg med pasienten i intubasjonsnarkose, og krever to netter i sykehus. Vi ønsket i lys av vårt eget materiale å undersøke om dette er hensiktsmessig ressursbruk, eller om vi ved N0 – N1-tumorer er like godt hjulpet med grundig og målrettet røntgendiagnostikk.
Materiale og metode
Ved vårt sykehus har en og samme thoraxkirurg dekket det thoraxkirurgiske behov i Nordland fylke gjennom de siste 17 år, med noe lekkasje til Tromsø ved komplisert komorbiditet. Vi har gjennomgått alle mediastinoskopier i tiårsperioden 1.1. 1990 – 31.12. 1999 og sammenliknet CT-basert og mediastinoskopisk stadieinndeling av lymfeknuter. Dernest har vi brukt patologens postoperative vurdering som fasit. Mediastinale glandler > 10 mm er vurdert som patologisk forstørret (4).
Vi har revurdert bildene der CT-beskrivelsen ikke var presis med hensyn på lymfeknutestørrelse. Det gjelder alle CT-vurderte N0 – N1-tumorer der mediastinoskopi viste N2- eller N3-tumor, og ved alle CT-vurderte N2- og N3-tumorer der mediastinoskopi viste N0 – N1-tumor.
Vi har brukt den stadieinndelingen av lymfeknuter som er angitt av American Joint Committee on Cancer (AJCC) og Union Internationale Contre le Cancer (UICC) (4, 5). Vi har forholdt oss til hovedstadiene N0, N1, N2 og N3, og ikke vært presise med hensyn til undergrupperingene fordi dette ikke har vært en innarbeidet rutine ved sykehuset.
Vi har også sett på komplikasjoner i tilslutning til mediastinoskopi.
I nevnte tidsperiode er det ved vårt sykehus utført 193 mediastinoskopier. 44 av disse var diagnostikk av ikke-maligne tilstander eller av andre tumorformer enn ikke-småcellet lungekreft. Disse er tatt med i materialet ved vurdering av komplikasjonsrisiko.
Ni mediastinoskopier ble gjort for å få histologisk diagnose ved CT-bedømt sikker inoperabel T4-tumor. Også hos disse ble stadieinndeling av lymfeknuter utført både røntgenologisk og mediastinoskopisk. Derfor er de tatt med i materialet selv om pasientene ikke ble operert. Hos de resterende 140 var mediastinoskopi et preoperativt rutineinngrep.
Resultater
Våre 149 pasienter med ikke-småcellet lungekreft fordelte seg på 29 kvinner og 120 menn.
CT-vurdert N0 – N1-tumor
CT-vurdert hadde 64 pasienter N0 – N1-tumor. Av disse bekreftet mediastinoskopi N0 – N1 hos 56, mens de resterende åtte tumorer var N2.
Av disse 56 som etter mediastinoskopi hadde N0 – N1-tumor, ble 50 operert. De øvrige seks var inoperable – én hadde for dårlig lungekapasitet for operasjon, mens fem hadde sikker T4-tumor røntgenologisk. Av de 50 pasientene som ble operert, hadde 43 N0 – N1-tumor, seks hadde N2-tumor og en N3-tumor. I gruppen på 43 pasienter med N0 – N1-tumor hadde 31 T2-tumor, seks T3-tumor og seks T4-tumor.
Ved gjennomgang av de upresist beskrevne røntgenbildene var vi enige i røntgenavdelingens initiale vurdering, ut fra det foreliggende bildemateriale.
CT-vurdert N2-tumor
Etter CT-vurderingen hadde 79 pasienter N2-tumor. Mediastinoskopi viste at 53 av disse hadde N0 – N1-tumor, mens 23 hadde N2- og tre hadde N3-tumor. Av de 53 hvor man ved mediastinoskopi fant N0 – N1-tumor, ble 46 pasienter operert og N0 – N1 bekreftet hos 33 av disse. De fordelte seg på én T1-tumor, 23 T2-tumorer, fem T3-tumorer og fire T4-tumorer. Hos de resterende 13 opererte viste postoperativ histologi likevel N2-tumor hos 12 og N3-tumor hos én.
Sju pasienter med mediastinoskopisk N0 – N1-tumor ble ikke operert. Fire hadde klinisk og røntgenologisk inoperabel T4-tumor, en døde plutselig før operasjonen, en ønsket ikke operasjon, mens en fikk lungeemboli før operasjon, slik at lungekapasiteten ble for dårlig til å tåle inngrepet.
Av de 33 pasientene med postoperativt bekreftet N0 – N1-tumor ble alle de 29 med T1-, T2- og T3-tumor radikaloperert. Journalgjennomgang viser at ni av disse fortsatt er i live, og totalt har ni pasienter levd i over fem år etter operasjonen.
Ved de CT-bedømte N2-tumorene fant vi ved ny gransking av upresist beskrevne bilder en oversett N3-tumor, ellers var vi også her enige i røntgenavdelingens initiale vurdering.
CT-vurdert N3-tumor
Etter CT-vurderingen hadde seks pasienter N3-tumor. Hos tre av disse bekreftet mediastinoskopi dette. Alle tre hadde T4 – N3-tumor. De øvrige tre tumorene viste seg ved mediastinoskopi å være N0 – N1, hvilket ble bekreftet ved operasjon. Alle disse tre hadde T2-tumor. Alle tre er menn, to lever fortsatt. Den yngste var 52 år ved operasjonstidspunktet og har nå levd i fem år og åtte måneder. Den andre var 72 år da han ble operert og lever fortsatt etter fire år. Den tredje døde av residiv av kreftsykdommen etter ett år og ni måneder, 66 år gammel.
Komplikasjoner til mediastinoskopi
Av alle de 193 mediastinoskoperte i tiårsperioden er det bare registrert en med alvorlig blødning. Han måtte opereres før frysesnitt forelå, og viste seg å ha en N2-tumor. Han døde av lungeemboli i det postoperative forløp. Det er ikke registrert komplikasjoner hos noen av de øvrige.
Diskusjon
I behandling av ikke-småcellet lungekreft er radikal operasjon mulig ved stadium T1 – T3 N0 – N1 M0. Eksakt preoperativ vurdering av lymfeknutemetastaser i mediastinum er nødvendig for å unngå å utsette pasienter med N2- eller N3-tumor for traumatiske og unyttige inngrep i livets sluttfase.
Det finnes i dag ingen røntgenologisk undersøkelse som alene gir sikkert svar på lymfeknutestatus i mediastinum. Mest brukt er CT thorax. Denne undersøkelsen gjør det mulig å måle størrelsen på de mediastinale lymfeknuter, selv om korrelasjonen mellom lymfeknutestørrelse og metastasering er begrenset. I forskjellige studier fra 1991 til 1995 angis sensitiviteten fra 41 % til 95 %, mens spesifisiteten varierer fra 25 % til 99 % (4).
MR gir muligheter for å ta direkte snitt i samtlige plan, og gir en noe annerledes vevsdifferensiering. Dette har ikke vist seg å gi vesentlig tilleggsinformasjon i forhold til CT-undersøkelse (4). Scintigrafi har heller ikke gitt signifikant gevinst i lymfeknutediagnostikk i forhold til CT (4).
PET (positronemisjonstomografi) har vist seg å være bedre enn CT med henblikk på sensitivitet og spesifisitet (4), men slikt utstyr finnes ikke ved norske sykehus per dags dato.
I vårt materiale gir CT-undersøkelse best treffsikkerhet når det foreligger N0 – N1-tumor. Her var den røntgenologiske vurderingen riktig i 56 av 64 tilfeller (87,5 %) sammenliknet med resultatene ved mediastinoskopi.
Ved røntgenologisk bedømt N2-tumor var CT-vurderingen riktig i bare 23 av 79 tilfeller (29 %) i forhold til mediastinoskopisvar.
Når det gjelder de CT-bedømte N3-tumorer, er det små tall, men det var røntgenologisk riktig vurdering hos tre av seks pasienter.
Det forhold at vårt sykehus utfører mediastinoskopi før de fleste lungekreftoperasjoner, har i vårt materiale gjort det mulig å gjøre radikal kirurgi hos 30 % av dem med CT-bedømt N2-tumor og hos tre av seks med N3-tumor.
I vårt materiale er komplikasjoner til prosedyren svært få, kun hos én av 193 (0,5 %), noe som er vist i andres undersøkelser. Hujala og medarbeidere (6) fant en komplikasjonsfrekvens på 5,2 % i et materiale på 229 pasienter (13 komplikasjoner hos 229 pasienter, ingen av dem var alvorlige). Flere andre undersøkelser bekrefter lav komplikasjonsfrekvens – 0,7 – 3,6 % (7 – 9).
Vår konklusjon er at mediastinoskopi svært sjelden gir komplikasjoner av alvorlig art. Undersøkelsen er et helt nødvendig supplement til CT thorax for stadieinndeling av lymfeknuter i mediastinum ved ikke-småcellet lungekreft når CT-undersøkelsen finner N2- og N3-tumorer. Ved CT-bedømt N1 – N0-tumor er treffsikkerheten i vårt materiale 87,5 %, og nytten av mediastinoskopi mer usikker.
Vi takker Heinrich Backmann ved røntgenavdelingen, Nordland sentralsykehus, for hjelp til gjennomgang av røntgenbilder. Takk også til Patologisk anatomisk avdeling ved Nordland sentralsykehus for hjelp til å finne gamle patologibeskrivelser og for å stille sine resultater til disposisjon.
