Preoperativ forventning og klinisk effekt ved transmyokardial laserbehandling mot angina pectoris

Materiale og metode

13 pasienter, alle under 75 år, henvist til Ullevål universitetssykehus i 1997 – 98 på grunn av uttalt angina pectoris, Canadian Cardiovascular Society Score (CCS) III-IV, til tross for maksimal medikamentell behandling med betablokkere, kalsiumantagonister og nitrater, ble inkludert som ledd i en internasjonal multisenterstudie (3). Ingen av dem var egnet for bypasskirurgi eller angioplastikk, og alle hadde reversibel iskemi påvist ved myokardscintigrafi og ejeksjonsfraksjon > 35 %. Median alder var 56 år (spredning 38 – 74 år), åtte pasienter var i CCS-gruppe III, fem i gruppe IV. Median ejeksjonsfraksjon var 57 % (44 – 74 %), og maksimal belastning ved arbeids-EKG 110 W (50 – 150 W).

Resultater

Ingen signifikante endringer over tid ble funnet i ejeksjonsfraksjon og arbeids-EKG (tab 1). Alle pasientene opplevde symptomlindring uttrykt ved reduksjon i CCS-klasse, seks pasienter rapporterte bedring tilsvarende minst to klasser. Denne endringen var signifikant tre måneder etter behandlingen (p < 0,01), uten ytterligere signifikant endring etter et år. Det var ingen statistisk signifikante endringer i parametrene på angst og depresjon. Alle livskvalitetsmålene viste bedring etter 12 måneder, for to av disse var resultatet statistisk signifikant. Største del av bedringen fant sted fra inklusjon til tremånederskontroll (tab 1).

Preoperativt ble det observert gjennomgående høy grad av forventning (tab 2), spesielt med tanke på hvordan behandlingen ville virke og forandre livet. Den laveste grad av forventning hadde pasientene til at behandlingen ville føre til bedring av fysisk funksjon. Etter behandlingen falt graden av forventning, med unntak av forventningen om å leve minst fem år til. For tre av spørsmålene var denne negative endringen signifikant (p < 0,05) ett år etter (tab 2).

Det var ikke statistisk signifikant korrelasjon mellom preoperativ forventning til behandling og observert endring i skåringene for CCS-angina, angst, depresjon eller livskvalitet (tab 3). Det var en ikke-signifikant tendens til at høy tiltro til behandlingen preoperativt var negativt korrelert med symptomlindring og livskvalitetsbedring et år etter behandling. Det var ingen sammenheng mellom grad av nedsatt forventning og symptomlindring eller forandring i de psykiske variablene.

En sammenfattende vurdering av samtalene med psykiater var at pasientene hadde overdrevent høy forventning til behandlingen, at de var vesentlig mindre plaget av anginasmerter ved oppfølging og at det var lite sannsynlig at dette bare kunne forklares som placeboeffekt.

Diskusjon

Transmyokardial laserbehandling gir ingen endring i myokardfunksjon målt ved ejeksjonsfraksjon og arbeids-EKG, men signifikant bedring i anginaklasse og livskvalitet etter ett år. Disse funnene er i overensstemmelse med resultater fra større randomiserte studier (3).

Sammenliknet med andre pasientgrupper i norske studier har denne gruppen betydelige fysiske plager både før og etter behandling. Ekeberg og medarbeidere fant at pasienter med postinfarkt angina pectoris skåret rundt 15 på PSDI-skalaen, mot 26 etter behandling hos pasientene i den aktuelle studie. Allikevel rapporterte de ett år etter behandlingen like god livskvalitet som 50 – 60-åringer i den generelle norske befolkning (12). Dette kan tyde på at de til en stor grad har lært seg å leve med kronisk sykdom og har justert livsstilen etter plagene, noe som er i samsvar med funn hos andre pasienter med betydelige helseplager, blant annet organtransplanterte (16).

Utvikling av angst har tidligere ikke vært studert hos pasienter behandlet med transmyokardial laser. Angstnivået før behandling er noe i underkant av grensen for å applisere en psykiatrisk diagnose, som i de fleste studier settes til 8 målt ved HAD-skalaen. Et år etter behandlingen er det derimot bare små forskjeller på denne gruppen og den norske befolkningen, som skårer 4,2 på HAD (17). Dette viser at pasientene selv før behandling kun i moderat grad er plaget med angst, og at de tenderer til å normalisere seg et år etter behandling. Det er sannsynlig at angsten øker før et inngrep på hjertet.

Sett i lys av den vanskelige helsesituasjonen inoperabilitet for tradisjonell hjertekirurgi innebærer, har pasientene preoperativt overraskende høy forventning om behandlingseffekt og god tro på fremtidige leveutsikter. Domenighetti og medarbeidere har tidligere vist at pasienter generelt har høye og urealistiske forventninger til kirurgisk behandling (18). Det er ikke urimelig å tro at dette er ytterligere forsterket hos disse pasientene, som har hatt status som inoperable og allikevel får et nytt tilbud. I tillegg kan medienes positive omtale av behandlingen ha bidratt til økt forventning.

Selv om samtlige pasienter opplevde symptomlindring både tre og 12 måneder etter behandlingen, viser den signifikante negative endringen i forventning at behandlingseffekten ikke er blitt som de hadde håpet. Ett år etter er pasientene vel kjent med hva behandlingen har ført til, og forventningsnivået på dette tidspunktet kan leses som et mer realistisk bilde av situasjonen. Dette kan tyde på at de preoperative forventningene var for høye.

Pasientene med høyest preoperativ forventning hadde minst effekt av behandlingen, målt ved de subjektive parametrene. Det kan tenkes at de urealistisk høye forventningene kan gi en dårligere subjektiv effekt enn mer moderate forventninger hvis de ikke innfris.

Det lave antall pasienter inkludert i denne studien gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner basert på statistisk signifikante endringer. Allikevel taler den gjennomgående manglende sammenheng mellom flere former for forventning og somatiske og psykiske faktorer for at reduserte anginasmerter etter transmyokardial laserbehandling kan skyldes andre faktorer enn placeboeffekt. Dette er i overensstemmelse med den generelle konklusjon fra psykiateren, basert på kliniske intervjuer, selv om en slik metode selvfølgelig er forbundet med usikkerhet.

Behandlingen utføres i en rekke land i dag, men Sosial- og helsedepartementet gir ikke refusjon for inngrepet i Norge. Det burde være indikasjon for videre klinisk og eksperimentell utprøvning av denne behandlingen og den modifiserte metoden perkutan myokardial revaskularisering (2) inntil virkningsmekanismene er bedre kartlagt.