Acetylsalisylsyre mot preeklampsi?

Medikamenter som virker på blodplater

Årsaken til preeklampsi er antatt å ligge i implantasjonen av placenta tidlig i svangerskapet. Hypotesen er slik: Mangelfull invasjon av trofoblasten i spiralarteriene i uterus fører til dårlig sirkulasjon til placenta fra den maternelle siden. Den underernærte/iskemiske placenta frigjør stoffer til morens blod, noe som fører til organforandringer hos henne. Blant disse forandringene er nedsatt produksjon av prostasykliner, som er vasodilaterende, og økt produksjon av tromboksan, som er en vasokonstriktor og som stimulerer plateaggregasjon. Tromboksan produseres i blodplatene. Dermed er tanken nærliggende at medikamenter som hemmer denne frigjøringen fra blodplatene, og da særlig lavdose acetylsalisylsyre, kan virke forebyggende mot preeklampsi.

Kan preeklampsi forutsies?

Kvinner som har kronisk hypertensjon, nyresykdom, diabetes, autoimmunsykdom eller er gravide med mer enn ett foster, har økt risiko for å utvikle preeklampsi. Tidligere preeklampsi er en risikofaktor, likeså øker risikoen med alderen.

Det har vært stor interesse for å finne tester som tidlig i svangerskapet kan forutsi hvem som har høy risiko for å utvikle preeklampsi, men dette har hittil ikke lyktes. Blodhastigheten i a. uterina ser ut til å kunne ha avvikende mønster rundt uke 20 hos de kvinnene som utvikler preeklampsi. Det er publisert mange studier de siste årene om bruk av dopplerundersøkelse til å forutsi hvilke kvinner som har økt risiko, men en metaanalyse fra 2000 konkluderte med at den diagnostiske nytten var begrenset (3).

Acetylsalisylsyre og preeklampsi

De første studiene som ble publisert om acetylsalisylsyre og preeklampsi virket svært lovende. I den første store studien som kom (CLASP) (4), kunne man ikke finne noen signifikant reduksjon av risikoen for å utvikle preeklampsi ved behandling med acetylsalisylsyre. Den siste store metaanalysen finnes i Cochrane-databasen (5) og er også publisert i BMJ (6), der data fra 42 studier med til sammen mer enn 30 000 kvinner inngår. Noen studier er gjort også på andre medikamenter som virker på trombocyttene. Alt i alt reduserer acetylsalisylsyre risikoen for å utvikle preeklampsi med 15 % hos kvinner med moderat eller høy risiko for preeklampsi – fra 7,7 % til 6,5 %. Det betyr i dette tilfellet at 89 kvinner må behandles for å forebygge ett tilfelle av preeklampsi (95 % KI 59 – 167). Det er også redusert risiko for for tidlig fødsel og perinatal mortalitet (tab 1).

Dosene som har vært brukt, er svært forskjellige, fra 50 til 150 mg daglig. Det er ikke mulig å trekke noen konklusjon om den optimale dosen.

At det faktisk er en redusert risiko for å utvikle preeklampsi ved profylaktisk behandling med acetylsalisylsyre, virker oppmuntrende. At forskjellen er så liten, og at 88 kvinner skal behandles unødvendig for at én skal få glede av det, er ikke så oppmuntrende. Det er derfor ønskelig å få metoder for bedre å kunne identifisere de kvinnene som vil få glede av behandlingen. Her kan dopplermålinger av blodstrømmen i a.   uterina virke lovende. En metaanalyse fra 2001 (7) inkluderte fem randomiserte, kontrollerte undersøkelser om acetylsalisylsyre hos kvinner som i utgangspunktet hadde høy risiko for preeklampsi og som hadde unormale funn ved dopplerundersøkelse mellom uke 17 og uke 24. Til sammen inngikk 498 kvinner i studiene. Analysen viste en betydelig redusert risiko for å utvikle preeklampsi hos de kvinnene som fikk acetylsalisylsyre (oddsratio 0,55, 95 % KI 0,32 – 0,95). Det betyr at 16 kvinner med unormale resultater etter dopplerundersøkelse må behandles for at ett tilfelle av preeklampsi skal forebygges (95 % KI 8 – 316). En randomisert, kontrollert studie publisert etter at denne metaanalysen ble foretatt, gav tilsvarende resultater (8).

Praktiske konsekvenser

Det er ikke grunnlag for å gå inn for å screene alle kvinner med dopplerundersøkelse av blodstrøm i a. uterina når de er til ultralydundersøkelse i uke 17. I studiene som viste risikoreduksjon ved bruk av acetylsalisylsyre hos kvinner med unormale funn, hadde kvinnene i utgangspunktet høy risiko for preeklampsi. I en fransk multisenterundersøkelse (9) med over 3 000 kvinner ble de randomisert i to grupper: Screening med dopplerundersøkelse eller ikke ved rutinemessig ultralydundersøkelse før uke 24. De som hadde unormale funn etter dopplerundersøkelse, fikk 100 mg acetylsalisylsyre daglig frem til uke 35 i svangerskapet. Det var ingen forskjell i insidens av preeklampsi eller nedsatt fostervekst i den screenede gruppen sammenliknet med dem som ikke ble screenet.

Det som kan bli en farbar vei, er screening med dopplerundersøkelse av kvinner som i utgangspunktet har økt risiko, og behandling av dem som har unormalt resultat. Foreløpig bør det bare gjøres som ledd i kontrollerte kliniske undersøkelser.

Konklusjon

Profylaktisk behandling med lavdose acetylsalisylsyre gir en liten reduksjon i risikoen for preeklampsi hos kvinner som i utgangspunktet har høy risiko for å utvikle sykdommen. Det er behov for bedre metoder for å identifisere disse høyrisikokvinnene. Det er også behov for å finne ut hva som er den optimale dose og hvor tidlig i svangerskapet behandlingen bør begynne.