Medikamenter og thyreoideafunksjon

Antiepileptika

Det har lenge vært kjent at fenytoin og karbamazepin medfører reduksjon i total-T₄ forårsaket av interaksjon med bindingsprotein (TBG), og i FT₄ på grunn av økt levermetabolisering av tyroksin forårsaket av induksjon av ulike leverenzymer. Pasientene er i regelen eutyreote og har normale TSH-verdier. Utvikling av hypotyreose under behandling med karbamazepin er beskrevet. Pasienter som behandles for hypotyreose må ofte få økt sin tyroksin substitusjonsdose med inntil 50 % for å kompensere for økt metabolisme i forbindelse med antiepileptisk medikasjon.

Det er ikke beskrevet at antiepileptika uten enzyminduserende egenskaper, som valproat, har liknende eller andre effekter på thyreoideafunksjonen (1 – 3).

Rifampicin

Rifampicin er et mye brukt tuberkulosemiddel og en svært potent induktor av ulike leverenzymer. Det er beskrevet reduksjon i FT₄-konsentrasjon og en lett økning i T₃-konsentrasjon, mens TSH-nivået er normalt. Under behandling med rifampicin må derfor hypotyreote pasienter som behandles med tyroksin følges med TSH-målinger med tre til seks måneders intervaller de første ett til to år, og dosen økes ved begynnende TSH-stigning. Hvis ikke, kan disse pasientene utvikle symptomgivende hypotyreose (1, 4).

Litium

Litium er mye brukt i behandling av manisk-depressive tilstander, og medikasjonen blir oftest svært langvarig. Litium hemmer opptaket av jod i kjertelen, samt syntese og sekresjon av thyreoideahormoner. Hypotyreose utvikles hos 15 – 30 % av pasientene som behandles med litium, 25 % av disse er tyreoperoksidaseantistoffpositive. Det er også beskrevet hypertyreose hos litiumbehandlede pasienter, sannsynligvis forårsaket av en subakutt tyreoiditt (2, 5). På grunn av risikoen for utvikling av hypotyreose, anbefales kontroll av thyreoideafunksjonsprøver med tre til seks måneders intervaller hos pasienter som får litiummedikasjon fast. Pasienter med påvist tyreoperoksidaseantistoff er spesielt disponerte. Hypotyreose med TSH-verdier over 5 – 10 mIE/l skal behandles med tyroksin. Det vil ikke være nødvendig å seponere litium på grunn av hypotyreoseutvikling

Amiodaron

Amiodaron er et antiarytmisk medikament som anvendes stadig oftere. Det inneholder mye jod (37 %) og er et benzofuranderivat strukturelt likt tyroksin. Virkningen på thyreoideafunksjonen blir da kompleks. Amiodaron forårsaker en nedsatt perifer konvertering av tyroksin til trijodotyronin med sekundær TSH-stigning. I løpet av uker inntrer en ny likevekt med stigende FT₄-verdier og fall i T₃-nivå.

Funksjonsforstyrrelser inntrer hos 10 – 15 % av amiodaronbehandlede pasienter. Hypotyreose er vanligst i områder med adekvat jodtilførsel som i Norge (ca. 10 %), mens hypertyreose er vanligere i områder med jodmangel. Det er pasienter som på forhånd har thyreoideasykdom, som for eksempel kronisk autoimmun tyreoiditt eller knutestruma, som har størst risiko for utvikling av thyreoidea hyperfunksjon. Denne er enten forårsaket av jodindusert autoimmun tyreoiditt eller hyperfunksjon i knutestruma (type 1), eller destruksjonstyreoiditt (type 2) forårsaket av jod og/eller amiodaron. Sannsynligvis er blandingsformer mest vanlig.

Hypofunksjon er vanligvis ikke noe stort problem ettersom pasienten kan behandles med tyroksinsubstitusjon. Hypertyreose er imidlertid et stort terapeutisk problem og vil også forverre en tilgrunnliggende kardial arytmi, som kan bli livstruende. De kliniske manifestasjonene for øvrig kan være svake fordi amiodaron også har en viss betablokkerende virkning. I tillegg er den perifere dejodering av T₄ til T₃ nedsatt (6).

Hypertyreose forårsaket av amiodaron lar seg i liten grad påvirke av vanlige tyreostatika. Behandling med litium har vært forsøkt med god effekt (7). Det foreligger imidlertid ingen prospektive studier. Operativ behandling med tyreoidektomi kan enkelte ganger være den eneste utvei.

Steroidbehandling kan være effektivt ved type 2-tyreoiditt (6).

Alfainterferon

Alfainterferon brukes ved behandling av infeksiøse hepatitter, og enkelte maligne sykdommer. Det kan utløse autoimmune tyreoiditter med så vel hyper- som hypofunksjon. Forekomsten er mye høyere hos pasienter som på forhånd er tyreoperoksidaseantistoffpositive, henholdsvis 5 % og 46 % (8).

Naturmedisiner

Helsekostpreparater fremstilt av sjøplanter og kosttilskudd inneholder jod i så stor mengde (25 – 250 g/tablett) at thyreoideafunksjonen kan påvirkes. Spesielt foreligger risiko for jodindusert hypertyreose. Det vanlige jodinntaket i Norge er relativt høyt på 150 – 300 g/dag. Det er derfor viktig å ta opp anamnese om ekstra jodinntak hos pasienter med hypertyreose.

Oppfølging av pasienter

Medikamenter som påvirker binding av thyreoideahormoner til bindingsglobulin og stimulerer levermetabolisering, vil kunne gi behov for økt tyroksindose hos pasienter som får fast substitusjonsbehandling. Hos disse pasientene vil man derfor anbefale kontroll av FT₄- og TSH-verdier før oppstart og med to til tre måneders intervaller første ett til to år, og øke tyroksindosen ved stigende TSH-nivå.

Før behandling med amiodaron, lithium eller alfainterferon som kan gi både hypo- og hypertyreose, bør risikoindivider identifiseres med vurdering av mulig struma og kartlegging av thyreoidea-autoimmunitet med måling av antistoffer og thyreoideafunksjonen med måling av FT₄- og TSH-nivå. Dersom pasientene er thyreoideaantistoffpositive, foreligger økt risiko for utvikling av funksjonsforstyrrelse. Disse pasientene bør helst vurderes av spesialist i endokrinologi på forhånd. Spesielt ved behandling med amiodaron kan det på forhånd være aktuelt å behandle pasienter som er thyreoideareseptorantistoffpositive eller har knutestruma med radiojod, slik at de blir hypotyreote og utvikling av hypertyreose derved forebygges.

Under behandling med disse medikamentene anbefales for øvrig kontroll av FT₄- og TSH-verdier med tre til fire måneders intervaller de første ett til to år, samt ved symptomer som gir mistanke om en thyreoideafunksjonsforstyrrelse.