Kravene til dokumentasjon av undersøkelse og behandling utført av helsepersonell ble skjerpet fra 1.1. 2001 med ny helsepersonellov og ny pasientrettighetslov. Dokumentasjonsplikt er tittelen på et eget kapittel i helsepersonelloven (kapittel 8). Til utfylling og nærmere presisering av lovens bestemmelser er det gitt en egen forskrift om pasientjournal.
Hensyn bak dokumentasjonsplikten
For å kunne tolke og anvende reglene riktig er det av betydning å kjenne til hensynene bak lovbestemmelsene. Bestemmelsene om dokumentasjonsplikt er utformet på grunnlag av tre hovedhensyn: personvern, forsvarlighet og etterprøvbarhet.
Opplysninger i en pasientjournal er av sensitiv karakter. Derfor må opplysningene vernes mot spredning til tredjeperson. For å sikre dette er det gitt bestemmelser om lagring og oppbevaring av journalopplysninger. I tillegg kommer bestemmelsene om taushetsplikt i helsepersonelloven kapittel 5.
Pasientjournalen er først og fremst et arbeidsdokument for leger og annet helsepersonell og skal bidra til forsvarlig behandling. Dette har betydning for hvilke opplysninger som skal føres i journal. Dersom journalen inneholder for få opplysninger eller blir for vidløftig, vil den ikke være egnet til å sikre forsvarlig pasientbehandling. Pasientjournalen skal gjøre det mulig å kunne avgjøre om pasienten har fått oppfylt sine rettigheter, for eksempel i forbindelse med en klagesak.
Én pasientjournal
Selv om det ikke er uttrykkelig presisert i lovteksten, fremgår det klart av forarbeidene og av bruken av begrepet «pasientjournalen» at det bare skal være én journal ved den enkelte institusjon (eller tjenesteyter) (1). Dette innebærer at det ikke skal være én «legejournal» og én «sykepleierjournal» – det skal gjøres nedtegnelser i samme journal uansett innenfor hvilket ledd og på hvilket nivå pasienten behandles.
Det er gjort unntak fra denne hovedregelen i § 5 i journalforskriften. Det kan anvendes flere journaler der virksomhetens enheter «faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester», for eksempel psykiatrisk avdeling i forhold til somatiske avdelinger. Det kan også brukes hovedjournal og tilleggsjournal hvor dette finnes «hensiktsmessig». Det siste unntaket kan synes overraskende med tanke på hvor klart lovens forarbeider forutsetter at det skal være én pasientjournal. I kommentaren til forskriftens § 5 er det likevel sagt at unntaksbestemmelsen gir adgang til oppretting av tilleggsjournal der journalen blir for voluminøs og ikke åpner for en deling i forhold til hvem som fører journal.
Hvem skal føre opplysningene?
Helsepersonelloven gjelder for alt helsepersonell, det vil si både de grupper som er autorisert og det personell i helsetjenesten som yter helsehjelp. Dette innebærer at alt helsepersonell har plikt til å dokumentere opplysninger i pasientjournalen.
Spørsmålet blir så hvordan dette kan gjennomføres uten at journalen blir full av dobbeltføringer. Loven har tatt høyde for dette ved at det ikke er en plikt til å føre opplysninger for personell som utfører oppgaver på grunnlag av instruksjon eller rettledning. Med dette menes at hvor for eksempel en hjelpepleier under legens instruksjon utfører oppgaver vedkommende ikke selv har kompetanse til, så er det legen som har dokumentasjonsplikten. I praksis vil det likevel kunne by på problemer å avgjøre hva som faller innenfor den enkeltes dokumentasjonsplikt. For eksempel vil forordning av medikament gi sykepleier og lege ansvar for dokumentasjon av ulike opplysninger. Legen må dokumentere vurderingene som ligger til grunn for forordningen, den aktuelle dose mv. Sykepleieren vil ha ansvaret for å dokumentere den kontinuerlige oppfølgingen av pasienten, symptomer osv.
I en helseinstitusjon skal det utpekes en journalansvarlig for den enkelte journal, jf. helsepersonelloven § 39. Vedkommende skal ha et overordnet ansvar for opplysningene i den enkelte journal. Dette innebærer bl.a. ansvar for å rydde og redigere, samt å ta beslutninger med hensyn til innsyn og sletting. Det er i utgangspunktet opp til arbeidsgiver å utpeke journalansvarlig for den enkelte pasientjournal. Ettersom journalansvarlig vil måtte ha innsyn i alle journalopplysningene, tilsier hensynet til taushetsplikten at den som har størst behov for opplysningene i pasientbehandlingen, har dette ansvaret (2).
Hvilke opplysninger skal nedtegnes?
Plikten til dokumentasjon utløses for «nødvendige og relevante» opplysninger. Det er ikke et krav at opplysningene skal være «fullstendige og korrekte», slik det stod i tidligere forskrift. Begrunnelsen for denne endringen var at det vil være umulig for helsepersonell til enhver tid å forsikre seg om at de opplysninger som ble nedtegnet, innfrir disse krav. Det ville også kunne føre til en svært omfangsrik journal. Helsepersonellet må likevel opptre forsvarlig i forbindelse med dokumentasjonen ved å bidra til at opplysningene er så korrekte som mulig – og at de ikke innebærer unødvendig integritetskrenkelse.
Vurderingen av hva som er relevant og nødvendig vil være knyttet til pasientens helsetilstand og behov for helsehjelp. Den enkelte må foreta en konkret vurdering av hva som skal dokumenteres. I § 8 i journalforskriften er det gitt en oversikt over en rekke opplysninger journalen skal inneholde. Det skal bl.a. noteres om det er gitt råd og informasjon til pasienten, inkludert hovedinnholdet. Manglende dokumentasjon om dette vil kunne innebære at informasjonen ikke ansees som gitt. Dersom pasienten for eksempel har fått en behandlingsskade som følge av en kjent risiko, kan manglende informasjon om risikoen alene gi grunnlag for både tilsynsreaksjon og pasientskadeerstatning.
Ledelsen ved den enkelte virksomhet kan gi nærmere retningslinjer om innholdet i lovkravene relatert til enhetens virksomhet, i tillegg til de krav som fremgår av forskriften.
Redigering, retting og sletting
Begrepet redigering av journal er ikke brukt i loven. I § 13 i journalforskriften er det bestemt at redigering kan skje av det enkelte helsepersonell frem til journalen er signert. Etter signering vil journalansvarlig i samråd med den som har gjort nedtegnelsene kunne redigere, bl.a. fjerne åpenbare dobbeltføringer.
Journalopplysninger skal rettes dersom de er feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige. Retting av journal skjer ved at journalen føres på nytt eller ved at datert rettelse tilføyes. Ved retting skal ikke de gamle opplysningene slettes.
Bestemmelsene om redigering og retting av pasientjournal er stort sett i samsvar med det som tidligere gjaldt etter legeloven. Men det har skjedd en viktig endring med hensyn til sletting. Mens det tidligere ikke var anledning til å slette journalopplysninger i det hele tatt, er det nå, i helsepersonelloven § 43, bestemt at helsepersonellet etter eget tiltak eller etter krav fra pasienten skal slette opplysninger dersom følgende vilkår er oppfylt: Når opplysningene enten er feilaktige eller misvisende og i tillegg føles belastende for den de gjelder, eller når opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.
Hvis en pasient krever at opplysninger i en journal skal slettes, må legen gjøre en vurdering av om disse vilkårene er oppfylt. I tillegg er det et lovkrav at sletting skal være ubetenkelig ut fra allmenne hensyn. Dette tilleggskriteriet vil antakelig ha størst betydning i forhold til vilkåret om at opplysningene åpenbart ikke er nødvndige for å gi pasienten helsehjelp. Et eksempel kan være der pasientens ønske om sletting er begrunnet i frykt for at opplysningene skal ha negativ betydning for en pågående barnefordelingssak og de åpenbart ikke har betydning for videre helsehjelp.
Dersom pasienten får avslag på sin anmodning om retting eller sletting, plikter legen, i henhold til §§ 42 og 43 i helsepersonelloven, å opplyse om vedkommendes rett til å påklage avgjørelsen til fylkeslegen.
