Blødning post partum er fortsatt en viktig årsak til maternell morbiditet og mortalitet. På verdensbasis dør årlig omtrent 140 000 kvinner på grunn av blødning etter fødsel (1). Problemet er stort i utviklingsland, men også i vår del av verden er dette en aktuell komplikasjon. Blødning post partum er en klinisk diagnose og defineres vanligvis som blødning over 500 ml i løpet av de første 24 timer etter fødsel (2, 3). Det oppstår hos omtrent 10 % av de fødende (2, 4). Alvorlig blødning post partum, definert som blødning over 1 000 ml, forekommer hos 1 – 2 % (4, 5) og blodtransfusjon gis til 1,5 % av de fødende (4). Massiv blødning fører til akutt hysterektomi hos omtrent 0,2 per 1 000 fødsler i Norge (6).
|
Tabell 1 Resultater fra telefonisk forespørsel blant 55 norske fødeinstitusjoner vedrørende rutiner for profylakse og behandling av blødning etter fødsel
|
|
|
Profylakse
|
Behandling
|
|
|
Antall (%)
|
Antall (%)
|
|
Fødeinstitusjon
|
Antall
|
Oksytocin (Syntocinon)
|
Oksytocin (Syntocinon)
|
Metylergometrin (Methergin)
|
15-metyl-PGF-2a (Prostinfenem)
|
Misoprostol (Cytotec)
|
|
Universitetssykehus
|
7
|
4 (57)
|
7 (100)
|
6 (86)
|
5 (71)
|
3 (43)
|
|
Sentralsykehus
|
10
|
7 (70)
|
10 (100)
|
8 (80)
|
7 (70)
|
4 (40)
|
|
Andre sykehus
|
29
|
11 (38)
|
29 (100)
|
21 (72)
|
11 (38)
|
5 (17)
|
|
Fødestuer
|
9
|
4 (44)
|
9 (100)
|
7 (78)
|
2 (22)
|
0
|
|
Totalt
|
55
|
26 (47)
|
55 (100)
|
42 (74)
|
25 (44)
|
12 (21)
|
Randomiserte studier har vist at profylakse i form av uteruskontraherende medikamenter i etterbyrdstiden reduserer blodtap og behov for blodtransfusjon (4, 7). Betydningen av gode rutiner for blødningsprofylakse er nylig diskutert i Tidsskriftet (2, 8), og forslag er gitt i Veileder i fødselshjelp, 1998 (3). I hvilken grad anbefalingene praktiseres her i landet er ukjent. En nederlandsk undersøkelse har vist at 55 % av obstetrikere og 10 % av jordmødre gir rutinemessig oksytocinprofylakse (9). Fra Sverige er det rapportert at det ved 38 % av alle fødeinstitusjonene gis rutinemessig oksytocinprofylakse (10). Hensikten med vår undersøkelse var å kartlegge de aktuelle rutiner ved norske fødeinstitusjoner.
Materiale og metode
Data var tilgjengelige fra 55 (46 fødeavdelinger og ni fødestuer) av i alt 57 norske fødeinstitusjoner (11), som ble telefonisk kontaktet i løpet av september 2001. En erfaren jordmor ved hver fødeinstitusjon, definert som avdelingsjordmor eller ansvarshavende jordmor på vakt ble stilt følgende spørsmål:
Gis rutinemessig profylakse mot blødning post partum til alle fødende ved din avdeling?
Hvis ja, hvilket preparat brukes?
Hvilke preparater brukes som behandling ved blødning post partum?
Resultater
Blødningsprofylakse i form av oksytocin (Syntocinon), 5 eller 10 IE, ble nyttet ved 47 % (26/55) av fødeinstitusjonene (tab 1). Sentralsykehus og universitetssykehus brukte i større grad profylakse enn andre sykehus og fødestuer. Forskjellen ved khikvadrattest er ikke statistisk signifikant (p > 0,05). Ved unormal blødning etter fødsel, brukte samtlige fødeinstitusjoner oksytocin intramuskulært, intravenøst eller i infusjon. Som sekundærbehandling benyttet 74 % (42/55) av fødeinstitusjonene metylergometrin (Methergin), 44 % (25/55) 15-metyl-PGF-2a (Prostinfenem), og 21 % misoprostol (Cytotec). Hvilket preparat som var førstevalg varierte mellom institusjonene.
Diskusjon
Denne undersøkelsen som inkluderer nesten alle norske fødeinstitusjoner, viser at under halvparten av fødeinstitusjonene gir rutinemessig blødningsprofylakse post partum. Dette samsvarer med praksis i Sverige (10). Atoni er vanligste årsak til blødning post partum. Fysiologisk blødningskontroll post partum oppstår ved kontraksjon av myometriet, som bidrar til lukking av spiralarteriene. Fordi 1 l av hjerteminuttvolumet ved termin går til den uteroplacentære sirkulasjonen, er det forståelig at blødningen kan bli katastrofal, og en fødende kan være utblødd på få minutter (12).
Cochranes metaanalyse omfatter fem randomiserte studier og vel 6 000 kvinner med lav risiko for blødning post partum (4). Den har vist at rutinemessig blødningsprofylakse i form av uteruskontraherende medikamenter reduserer forekomsten av blødning over 500 ml fra 13,6 % til 5,2 % (RR 0,38; 95 % KI 0,32 – 0,46), og over 1 000 ml fra 2,6 % til 0,9 %, (RR 0,33; 95 % KI 0,21 – 0,51). Bruk av blodtransfusjon ble redusert fra 2,3 % til 0,8 %, (RR 0,34; 95 % KI 0,22 – 0,53). Det kan innvendes at en liten reduksjon i blødningsmengde neppe har klinisk betydning. Men metaanalysen viser altså at friske fødende med lav risiko for blødning har åpenbar gevinst av rutinemessig blødningsprofylakse. At forekomsten av både alvorlige blødninger post partum (blødning over 1 000 ml) og behov for blodtransfusjon reduseres til en tredel, må tillegges stor vekt. Ethvert tiltak som reduserer bruk av blodtransfusjon må regnes som viktig. Vi mener det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for å gi rutinemessig profylakse i form av uteruskontraherende medikamenter til alle fødende.
Ut fra norske forhold med årlig fødselstall på 60 000 og forekomst av alvorlig blødning post partum på 1,4 % (5), kan rutinemessig blødningsprofylakse antas å redusere antall alvorlige blødninger fra omtrent 900 til 300. Vi synes derfor det er tankevekkende at bare 47 % av fødeinstitusjonene i Norge tilbyr rutinemessig profylakse.
En svensk studie har vist at ved rutinemessig profylakse kontra selektiv profylakse, unngås en blødning post partum over 800 ml for hver 16. injeksjon. Gis blødningsprofylakse kun til høyrisikofødende, hindres tilsvarende blødning for hver 28. injeksjon (7).
Oksytocin kan gi bivirkninger som kvalme og oppkast (4, 13). Forekomsten av disse plagene etter fødselen øker fra 5 % til 10 % ved rutinemessig profylakse i stedet for avventende håndtering (4). Jordmødre argumenterer for at friske fødende må slippe å bli behandlet med medikamenter, og hevder at oksytocin gir smertefulle etterrier (13, 14). Disse momentene mener vi er av mindre betydning enn de nevnte fordelene. Derimot er det beskrevet alvorlig hypertensjon når oksytocin er gitt i kombinasjon med metylergometrin. Dette er hovedsakelig forårsaket av sistnevnte preparat, som derfor bør brukes med forsiktighet (4, 15).
Alle fødeinstitusjonene benytter oksytocin ved etablert blødning post partum. Mange (74 % av fødeinstitusjonene) bruker fortsatt metylergometrin selv om preparatet kan ha alvorlige bivirkninger (15, 16) og er avregistrert i Norge. Oksytocin og prostaglandiner er effektive livmorkontraherende preparater, både som profylakse og behandling ved blødning etter fødsel (17 – 20). Et syntetisk prostaglandin, misoprostol er vist å gi rask og sterk kontraksjon i uterus (15, 17, 19). Preparatet kan være nyttig der man ikke oppnår effekt med oksytocin eller metylergometrin (20). Misoprostol er termostabilt, kan administreres peroralt eller rektalt og er billig. Det gir ingen blodtrykksstigning (4, 19, 20), og eneste bivirkning er noe høyere forekomst av skjelvinger (17, 21). Kun 21 % av fødeinstitusjonene i Norge benytter misoprostol som alternativ behandling ved rikelig blødning post partum.
Konklusjon
Til tross for veldokumentert nytte og beskjedne bivirkninger brukes rutinemessig medikamentell blødningsprofylakse ved mindre enn halvparten av norske fødeinstitusjoner. Metylergometrin nyttes fortsatt selv om det er avregistrert. Misoprostol er foreløpig lite brukt.
Vi anbefaler rutinemessig profylakse mot blødning post partum.
