Basert på en undersøkelse publisert i BMJ (1)
Etter tre tiår med stadige fremskritt innen informasjonsteknologien har elektroniske pasientjournalsystemer begynt å dukke opp ved våre sykehus. Dette er teknologi det stilles store forventninger til, bl.a. med tanke på reduserte driftskostnader, kortere liggetid og bedre pasientbehandling. Elektronisk databehandling kan se ut til å være løsningen for å håndtere den overveldende, og stadig økende, mengden av informasjon man som kliniker daglig forholder seg til. Å lykkes med dette i praksis er imidlertid ikke så enkelt (1 – 3).
Tabell 1 Fordeling av elektroniske pasientjournalsystemer i somatiske sykehus i Norge per 1.1. 2001, samt respondenter i undersøkelsen. Sykehusdata er hentet fra SAMDATA 1999
I Norge
I undersøkelsen
Sykehus
Senger
Leger
Leger
Sykehus
Sykehusenheter
Elektronisk pasientjournalsystem
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
Antall
DIPS
23
(32)
2 336
(17)
912
(14)
69
(31)
6
11
DocuLive EPR
9
(13)
4 375
(32)
2 829
(42)
77¹
(33)¹
6¹
9¹
Infomedix
20
(28)
3 844
(28)
1 550
(23)
81
(36)
7
12
Annet
1
(1)
12
(0,1)
2
(0,03)
–
–
–
Ingen
19
(26)
3 184
(23)
1 407
(21)
–
–
–
Sum
72
13 751
6 700
227
19
32
Figur 1 Kart over Norge med markeringer for steder med sykehus som har elektronisk pasientjournal per 1.7. 2001. Sykehus som har valgt system og skal implementere dette i nær fremtid, er merket med gjennomsiktige symboler. Sykehus uten elektronisk pasientjournal er merket med grå sirkler
Hensikten med å innføre elektroniske pasientjournalsystemer er å erstatte papirjournalen, og dermed gå over til en databasert oppbevaring av alt en papirjournal kan inneholde (4). Dette dreier seg om svært omfattende datasystemer med mange ulike brukere, og det stilles høye krav til lagringskapasitet, tilgangskontroll og driftssikkerhet. Kun ett sykehus i Norge har i dag et elektronisk pasientjournalsystem som kan ta imot alt en papirjournal kan inneholde (personlig meddelelse, Riksarkivaren, februar 2002). Dokumentbaserte datasystemer som dekker store deler av legejournalen er derimot meget utbredt, som vist i tabell 1. Disse systemene tilbyr oppdatert og sentral informasjon til klinikerne, og det arbeides med å gjøre denne komplett. I mangel av et dekkende norsk begrep refererer vi derfor også til disse systemene som elektronisk pasientjournal.
Undersøkelser av bruken av elektronisk pasientjournal
Det finnes få publiserte evalueringer av elektronisk pasientjournal, trolig på grunn av mangel på etablerte og praktisk gjennomførbare metoder (5, 6). Vi ønsket å bruke generelle kliniske arbeidsoppgaver som en fellesnevner for å sammenlikne ulike systemer. Man bør kunne forvente at et godt elektronisk pasientjournalsystem brukes av et flertall av sykehuslegene til de viktigste arbeidsoppgavene (7, 8). Selv om lokale organisatoriske forhold har en betydelig innvirkning, kan manglende bruk være et tegn på at det ikke fungerer tilfredsstillende. En detaljert kartlegging av bruken vil i tillegg kunne fortelle noe om hvilken effekt man kan forvente av systemene.
Elektronisk pasientjournal ved norske sykehus
Per januar 2001 hadde 53 av 72 somatiske sykehus i Norge anskaffet lisens for et elektronisk pasientjournalsystem (basert på opplysninger fra leverandører og sykehusenes IT-avdelinger). Det finnes i praksis tre elektroniske pasientjournalsystemer: DocuLive EPR fra Siemens, Infomedix fra EMS og DIPS fra DIPS AS. DocuLive er installert ved alle regionsykehusene. Totalt var 77 % av sykehussengene dekket av en av disse tre programvarelisensene. Graden av utbredelse innenfor hvert sykehus varierer sterkt, spesielt i de store sykehusene.
Materiale og metode
Spørreundersøkelsen
Vi utarbeidet et spørreskjema for egenrapportering bestående av totalt åtte seksjoner: demografiske opplysninger, dataferdigheter, tilgjengelighet av datamaskin, bruk av datamaskin, foretrukket informasjonskilde, brukertilfredshet og samlet vurdering. Seksjonen som dekket bruken av elektronisk pasientjournal var basert på en kortere observasjonsstudie (40 timer) og tilpasset legers informasjonsbehov (9) samt våre opplysninger om funksjonsnivå for dagens elektroniske pasientjournalsystemer. Seksjonene vedrørende dataferdigheter (10) og tilfredshet med systemene (11, 12) ble oversatt fra eksisterende engelskspråklige spørreskjemaer.
32 sykehusenheter fra 19 sykehus over hele landet ble tilfeldig valgt ut fra 263 aktuelle enheter, likt fordelt mellom de tre systemene. Inkluderte enheter skulle ha 4 – 30 leger og elektronisk pasientjournal installert minst tre måneder i forveien. Av 314 spørreskjemaer utsendt 12.1. 2001 ble 227 returnert (72,3 %) etter én purring. To enheter (åtte respondenter) måtte ekskluderes etter at skjemaene var mottatt fordi disse benyttet to ulike elektroniske pasientjournalsystemer samtidig.
Telefonintervju med IT-personell
På uformelt grunnlag pekte arbeidskolleger ved sykehusenes IT-avdelinger ut den medarbeideren som hadde vært mest sentral under implementeringen av elektronisk pasientjournal. Vedkommende gav detaljerte opplysninger om sykehusets system, og spesielt om de kliniske arbeidsoppgavene i spørreskjemaet var støttet eller ikke, etter gitte kriterier.
Resultater
Det var ingen signifikant forskjell i alder, kjønn eller klinisk stilling mellom brukerne av de ulike datasystemene, og ingen signifikant korrelasjon til samlet bruk av elektronisk pasientjournal eller brukertilfredshet.
Seksjonen i spørreskjemaet om dataferdigheter inneholdt spørsmål om legen eide en datamaskin, kunne skrive på maskin, tidligere erfaring med et utvalg konkrete oppgaver, høyeste tidligere hyppighet av databruk, og egen oppfatning av datakompetanse. Gjennomsnittlig skåre var 72,2 av 100 med moderate variasjoner mellom brukerne av de ulike elektroniske pasientjournalsystemene.
Av de 218 som svarte hadde 203 leger (93 %) datamaskiner på sine kontorer og 209 (97 %) hadde datamaskiner tilgjengelig i øvrige rom brukt til klinisk arbeid. 85 av 214 leger (40 %) ble daglig eller ukentlig hindret i å bruke dem fordi andre brukte dem. 94 (44 %) ble hindret ukentlig eller månedlig på grunn av datafeil eller passordrelaterte problemer (3 % daglig).
For to tredeler av arbeidsoppgavene ble flertallet av legene tilbudt relevante funksjoner. Ifølge opplysningene gitt av IT-avdelingene hadde minst 50 % av legene tilgjengelig et minimum av funksjonalitet for 15 av 23 arbeidsoppgaver, mens to arbeidsoppgaver ikke var dekket i det hele tatt (oppgave 6 og 7). Antall implementerte funksjoner varierte sterkt mellom de ulike pasientjournalsystemene, hvor DIPS, Infomedix og DocuLive dekket henholdsvis 19, 16 og 11 oppgaver. Eksakt andel respondenter med tilgang på relevante funksjoner vises i fig 2.
Legene ble bedt om å oppgi hvor ofte de brukte datamaskiner til 23 kliniske arbeidsoppgaver på en skala fra 0 – «Aldri eller nesten aldri» til 4 – «Alltid eller nesten alltid». I tillegg ble de bedt om å oppgi om de brukte elektronisk pasientjournal eller et annet dataprogram til denne oppgaven. Elektronisk pasientjournal ble i utgangspunktet brukt av majoriteten av legene til kun to oppgaver (oppgave 1 og 2). Tok man med dem som hadde oppgitt bruk av datamaskin, men ikke type program, var antall oppgaver sju (fig 2). Funksjoner for resepter og sykmeldinger ble kun brukt av henholdsvis 8 % og 3 % av legene.
Ved å summere antall oppgaver hver respondent brukte elektronisk pasientjournal til (inkludert «type program ikke oppgitt»), var det en statistisk signifikant forskjell mellom DocuLive og de øvrige to systemene (gjennomsnittlig antall oppgaver: DocuLive 5,7, DIPS 7,4, Infomedix 7,8; ANOVA p < 0,01).
Doll & Torkzadehs generelle skala for brukertilfredshet (12) hadde en gjennomsnittlig poengsum på 67,2 (SD 13,8) av 100 bestående av fem faktorer (gjennomsnitt av poengsum i parentes): innhold (56,9), nøyaktighet (73,4), format (70,4), brukervennlighet (64,4) og betimelighet (66,6). DocuLive oppnådde noe lavere poengsum enn de øvrige (DocuLive 61,4, DIPS 69,8 og Infomedix 69,7, ANOVA p < 0,01), spesielt vedrørende innhold.
Figur 2 Bruk av personlige datamaskiner blant leger fordelt på ulike elektroniske pasientjournalsystemer. De liggende kolonnene representerer andel leger som har svart «Omtrent halvparten av tiden» eller bedre. Kolonnene er inndelt i svarte områder for dem som oppgav at de brukte det elektroniske pasientjournalsystemet til den aktuelle oppgaven, grått for dem som brukte både det elektroniske pasientjournalsystemet og andre programmer, og hvitt for dem som ikke oppgav hvilket program de brukte. De grå bakgrunnskolonnene viser andel respondenter som tilbys et minimum av funksjonalitet for den enkelte arbeidsoppgaven
Diskusjon
Elektronisk pasientjournal lite brukt
Denne undersøkelsen viser at sykehusleger har gode dataferdigheter, og at datamaskiner stort sett var tilgjengelige der legene arbeidet. Likevel benytter legene i praksis elektronisk pasientjournal til mindre enn halvparten av de arbeidsoppgavene systemene støtter og begrenser seg i hovedsak til å lese pasientopplysninger. Eksempler på ubrukte funksjoner er rutinepregede oppgaver som å skrive resepter og sykmeldinger, tilsynelatende en oppgave vel egnet for datamaskiner.
Mulige forklaringer på den lave bruken kunne vært mangel på tilgjengelige datamaskiner eller manglende datakunnskap. Seksjonen om tilgjengelighet i spørreskjemaet viser at flertallet hadde en datamaskin tilgjengelig på kontoret sitt og minst en i øvrige rom hvor klinisk arbeid ble utført. Dette garanterer ikke for et fulldekket behov for datamaskin, men det gjør full avskåring mindre sannsynlig. Seksjonen som omhandler erfaring med data, viser høye poengsummer, noe som tyder på at i hvert fall en basal datakunnskap er vanlig blant sykehuslegene. Vi kan derimot ikke utelukke at legene har behov for mer opplæring i bruk av selve systemene.
Papir er fortsatt et alternativ
Selv om lovverket nå gir adgang til full elektronisk pasientjournal, oppdateres som regel papirjournalen parallelt med den elektroniske. Dermed kan legene i praksis velge om de vil benytte elektronisk pasientjournal eller papirjournalen, og sistnevnte er fremdeles den mest komplette informasjonskilden. Informasjonsteknologiens fortrinn med å håndtere store mengder data vil ikke kunne utnyttes fullt ut før pasientinformasjonen akkumuleres over en viss tidsperiode. Et annet moment er også at papir er vanskelig å konkurrere med når man skriver korte resepter, sprer dokumenter ut over et bord for å få oversikt eller bærer pasientkurven med seg på visitt.
Manglende gjenbruk av data
En forutsetning for å kunne spare arbeid er å bruke den kliniske informasjonen som legges inn senere. Dette krever hensiktsmessig strukturering av dataene. Imidlertid er dagens elektroniske pasientjournaler hovedsakelig basert på fri tekst, noe som begrenser mulighetene for gjenbruk. Dette kan gjøre det vanskelig for systemene å gi gevinster store nok til å rettferdiggjøre en arbeidskrevende omlegging av etablerte rutiner for den enkelte lege.
Store deler av bruken av elektronisk pasientjournal kan relateres til å lese pasientopplysninger. Dette er i samsvar med den tradisjonelle arbeidsfordelingen i sykehus, hvor for eksempel skriving er forbundet med kontorpersonell (oppgave 5), bestilling av prøver med sykepleiere (oppgave 9, 11 og 13) og innhenting av klinisk informasjon med leger. Ut fra dette perspektivet har ingen av de elektroniske pasientjournalsystemene oppnådd å understøtte nye måter å gjøre klinisk arbeid på (13); kun forsterket eksisterende praksis. Dette innbærer at også organisatoriske forhold må vurderes når elektronisk pasientjournal skal innføres. Ny teknologi fører til nye arbeidsroller, men ikke uten motstand. Yrkesgrupper som tar på seg ekstra arbeid, får ikke nødvendigvis selv gevinst av nye arbeidsrutiner ved sykehuset. Nye organisatoriske systemer for å belønne denne innsatsen ser derfor ut til å være påkrevd.
Ubrukte systemer påvirker neppe klinisk praksis . Den manglende bruken reduserer effektene man kan forvente fra elektroniske pasientjournalsystemer, og er således en faktor som bør tas i betraktning hver gang systemene skal evalueres.
Forskjeller mellom elektroniske pasientjournalsystemer
Vi fant betydelige forskjeller mellom ulike elektroniske pasientjournalsystemer, både i funksjonalitet og i bruk. DocuLive ble hyppig brukt til å kontrollere og signere ferdige diktater, noe som tydet på at legene i hvert fall benyttet seg av deler av systemet. Interessant nok gjenspeilte ikke dette seg i hyppigere bruk i andre deler av systemet. En mulig forklaring på forskjellen mellom systemene i antall funksjoner og i bruken av dem er ulike krav til integrerte løsninger. For Infomedix og DIPS betyr integrasjon for en stor del kommunikasjon med moduler fra en og samme leverandør (opplysninger fra leverandørene), siden de overveiende er installert på mindre sykehus.
DocuLive er på den annen side blitt solgt til større sykehus, hvor de organisatoriske forholdene er mer komplekse og hvor det allerede finnes en basis av uavhengige datasystemer. Dette gjør det vanskeligere å utvikle en komplett løsning for elektronisk pasientjournal (14).
Begrensninger i studien
Vi kjenner ikke eksakt til hvor ofte de ulike arbeidsoppgavene i spørreskjemaet utføres eller hvor lang tid de vanligvis tar. Videre har det trolig vært uklart for en del respondenter om funksjoner de bruker hører til det elektroniske pasientjournalsystemet eller ei. Vi har regnet den eksplisitt oppgitte bruken av elektronisk pasientjournal som et minimumsresultat, og bruken inkludert «Type program ikke oppgitt» som et potensielt maksimum.
Under intervjuene med kontaktpersonene ved IT-avdelingene kan man ikke utelukke misforståelser av hvilke arbeidsoppgaver som er støttet eller ikke, selv om betingelser for dette ble oppgitt eksplisitt.
Konklusjon
Til tross for den store utbredelsen av elektronisk pasientjournal i norske somatiske sykehus er bruken av disse systemene lav, spesielt i de store sykehusene. Dette bryter med den oppgitte funksjonaliteten til systemene, som i teorien skal kunne støtte en langt større andel av arbeidsoppgavene. Årsakene til den lave bruken er ikke kjent, men manglende generell datakunnskap og fravær av tilgjengelig datamaskiner er mindre sannsynlig.
Det synes åpenbart at mulighetene ved elektronisk pasientjournal ikke er utnyttet fullt ut, og at betydelig innsats er nødvendig for å utvikle systemene til komplette elektroniske pasientjournaler. I tillegg bør man ta på alvor den komplekse rollen pasientjournalen har i samarbeidet mellom helsepersonell. Vi arbeider nå med å evaluere et komplett elektronisk pasientjournalsystem og med å sammenlikne databruk mellom sykehusleger og allmennpraktiserende leger, som tradisjonelt har vært mer vant til å bruke elektronisk pasientjournal.
Vi takker Eric Monteiro, Stewart Clarke, Bernard Evans, Turi Saltnes, Peter Fayers, Eirik Skogvoll og Lars Aabakken for verdifull hjelp og støtte under dette arbeidet.
