Virtuell trening vil konkurrere med mester-svenn-opplæring i spesialistutdanningen i kirurgi, konstaterer Anthony Gallagher og Jan Sigurd Røtnes. Foto T. Sundar
Tradisjonelt har dukker, fantomer og videoteknikker vært brukt som undervisningsverktøy til innøving av kliniske ferdigheter, for eksempel endotrakeal intubering (1). Innen kirurgi har inntoget av laparoskopiske og minimalt invasive teknikker skapt nye behov for trenings- og opplæringsfasiliteter. Både mekaniske bokssimulatorer, der man kan gjøre inngrep på dyreorganer, og virtuelle simulatorer etter mønster fra pilotopplæring (2), er blitt tatt i bruk.
Simulatorbilde fra trening på karanastomoser. Kirurgen bruker spaker med samme form og presisjon som instrumenter i en operasjonsstue. Illustrasjon: SimSurgery
Det er vist at virtuelle simulatorer kan brukes både til å drille prosedyrer (3–5) og til å evaluere operatørferdigheter (6). En studie publisert i oktobernummeret av Annals of Surgery bringer diskusjonen enda et skritt videre, ved å vise at kirurgisk trening på databaserte virtuelle simulatorer, gir en klar forbedring av kirurgens tekniske ferdigheter i operasjonsstuen (7).
Raskere inngrep, færre feil
Både operasjonstid og operatørfeil ble markant redusert hos assistentleger som gjennomførte et virtuelt treningsprogram for laparoskopisk kolecystektomi. Det er første gang dette blir demonstrert i en randomisert, kontrollert undersøkelse.
– Funnene tilsier at virtuelle simulatorer i fremtiden kan få en sentral plass i kirurgispesialiseringen, konstaterer Anthony Gallagher ved forskningslaboratoriet for endoskopi ved Queen’s University i Belfast, Nord-Irland. Han har gjennomført studien sammen med forskere ved Yale University i USA, og presenterte resultatene på en intervensjonsmedisinsk kongress i Oslo i september i regi av The Society for Medical Innovation and Technology.
I studien ble 16 utdanningskandidater randomisert i to grupper. Halvparten fikk virtuell trening og like mange fikk tradisjonell mester-svenn-opplæring (standardgruppen). Samtlige kandidater ble trent opp til et spesifisert ferdighetsnivå, før de ble satt til å utføre en laparoskopisk kolecystektomi under supervisjon av en spesialist, som ikke visste hvilken trening den enkelte hadde fått. Alle fikk først se en kort videofilm av et optimalt inngrep. Galleblæredisseksjonen ble filmet og deretter vurdert av to uavhengige eksperter, som gav en poengskåre ut fra fastsatte ferdighetskrav.
Gruppen med virtuell trening utførte galleblæredisseksjonen 29 % raskere enn standardgruppen, og hadde dessuten seks ganger så få feil. Kandidatene i standardgruppen hadde ni ganger større sjanse for et utilsiktet opphold (< 1 min) i løpet av inngrepet, fem ganger større sjanse for å skade galleblæren og fem ganger større sjanse for å brenne friskt vev med diatermiapparatet. I seks tilfeller måtte inngrepet overtas av supervisor, og samtlige av disse var i standardgruppen.
Bedre simulatorer kommer
– Uansett hvor sofistikerte opplæringsverktøy vi er i stand til å lage, må vi kunne dokumentere at de virkelig har en effekt på det arbeidet kirurgene gjør i operasjonsstuen. I denne studien har vi bevisst sett på et inngrep som krever tekniske ferdigheter, og der feilene er synlige og derfor lett å registrere, sier Anthony Gallagher, som vedgår at han selv er overrasket over de entydige resultatene.
– De understreker ikke minst hvor viktig det er å trene på simulator før man slippes løs på pasienter, sier den nordirske forskeren.
– Resultatene i denne studien taler for seg selv, sier lege og sivilingeniør Jan Sigurd Røtnes. Han er tilknyttet Intervensjonssenteret ved Rikshospitalet som utvikler kirurgiske simulatorer sammen med det norske selskapet SimSurgery AS. Samarbeidet har gitt en rekke lovende prototyper, i første rekke innen hjertekirurgi og laparoskopisk teknikk.
– Med dagens teknologi kan vi utvikle allsidige og robuste databaserte simulatorer som vil forandre måten vi organiserer kirurgiutdanningen på. Den neste generasjon av virtuelle simulatorer vil ta skrittet bort fra dagens basale ferdighetstrening til mer prosedyreorienterte øvelser, sier Røtnes. Han er overbevist om at bruk av simulatorer også vil gi kostnadsgevinster i finansieringen av deler av spesialistutdanningen.
Tellende simulatorøvelser i spesialistutdanningen?
Ronald Mårvik, leder for Nasjonalt kompetansesenter for laparoskopisk kirurgi ved St. Olavs Hospital i Trondheim, sier at resultatene i studien til Gallagher og medarbeidere (1) stemmer overens med de erfaringene han har med bruk av konvensjonelle bokssimulatorer.
– Siden 1995 har vi benyttet bokssimulatorer i kursvirksomheten innen laparoskopisk kirurgi, og vi har sett at denne type trening reduserer både operasjonstid og antall feil med 30–40 %, sier han.
Mårvik, som er spesialist i gastrokirurgi, tror at det i løpet av noen få år vil bli bred aksept for å bruke simulatorer i spesialistutdanningen. Han mener at simulatortrening bør tilbys på et tidlig tidspunkt, i kombinasjon med teori.
– Simulatortrening gir god tid til å øve på grunnleggende teknikk. Etter hvert som man får erfaring, kan simulatorer brukes til å evaluere og opprettholde ferdigheter. Fremtidens simulatorer vil også bli mer avanserte og gi mulighet til å trene på mer komplekse prosedyrer, sier Mårvik.
Han ser ikke bort fra at det i spesialistutdanningen kan bli aktuelt å innføre krav om tellende simulatorøvelser, på samme måte som man i dag har minimumskrav for ulike typer inngrep.
Jeg tror det vil komme etter hvert som simulatorene blir bedre og vi får flere studier som dokumenterer effekten av denne typen trening.
