Laparoskopisk kolecystektomi ble først utført av Ernst Muehe (1) i Tyskland i 1986 og av Philip Mouret i Frankrike i 1987 (2). Metoden fikk raskt en eksplosjonsartet utvikling som savner sidestykke i moderne kirurgi. Ger (3) reparerte lyskebrokk med laparoskopisk teknikk i 1979 og gynekologen Semm (4) utførte laparoskopisk appendektomi allerede i 1982. Men det var først etter at laparoskopisk kolecystektomi var innført, at også kirurgene kom på banen med større appendisitt- og brokkserier (5, 6). Den raske tekniske utvikling av videokameraer, bedret teknikk for gassinsufflering og opprettholdelse av pneumoperitoneum gjorde at også mer komplekse prosedyrer kunne utføres laparoskopisk. I 1992 rapporterte Dallemagne og medarbeidere (7) en serie med laparoskopiske fundoplikasjoner. Snart var det knapt den operasjon som ikke var utført laparoskopisk, inkludert tegmentering av ulcus perforans, kolorektale inngrep og diverse diagnostiske prosedyrer. Laparoskopisk kirurgi eller kikkhullskirurgi ble spådd en lovende fremtid som erstatning for åpne inngrep.
Hensikten med dette arbeidet var, basert på en spørreundersøkelse, å få kunnskap om status og videre planer for gastrokirurgisk laparoskopi ved norske sykehus.
Tabell 1 Prosentandel laparoskopiske operasjoner ved 52 sykehus. To sykehus (sentral- og lokalsykehus) hadde ikke tall for andel laparoskopiske operasjoner
Prosentandel operasjoner
Lokal-/fylkessykehus (n = 35)
Sentralsykehus (n = 12)
Regionsykehus (n = 5)
0 – 5
3
1
–
6 – 10
4
3
3
11 – 20
18
5
1
21 – 30
5
1
1
> 30
5
2
–
Tabell 2 Prosentandel laparoskopiske kolecystektomier ved 54 sykehus
Prosentandel operasjoner
Lokal-/fylkessykehus (n = 36)
Sentralsykehus (n = 13)
Regionsykehus (n = 5)
26 – 50
1
1
–
51 – 75
4
–
1
76 – 100
31
12
4
Materiale og metode
For å kartlegge hvordan laparoskopisk kirurgi blir praktisert i Norge ble det i januar 1999 sendt ut et spørreskjema (fig 1) til alle kirurgiske avdelinger (n = 59) ved offentlige sykehus hvor man formodet at denne virksomheten foregikk. Etter purring i løpet av to måneder med nytt skjema eller telefonkontakt hadde svar kommet fra 58 sykehus. Utgangsmaterialet for videre analyse var 54 av disse sykehusene hvor laparoskopisk kirurgi ble utført. Disse sykehusene er inndelt slik, ifølge Helsedepartementet: regionsykehus (n = 5), sentralsykehus (n = 13) og lokal/fylkessykehus (n = 36).
Figur 1 Spørreskjema sendt til 59 norske kirurgiske avdelinger
Figur 2 Andel diagnostisk laparoskopi ved 52 norske sykehus
Tabell 3 Prosentandel laparoskopiske appendektomier ved 32 sykehus
Prosentandel appendektomi
Lokal-/fylkessykehus (n = 19)
Sentralsykehus (n = 9)
Regionsykehus (n = 4)
< 10
12
5
2
11 – 25
3
3
2
51 – 75
2
1
–
76 – 100
2
–
–
Tabell 4 Prosentandel laparoskopiske ventrikkel-fundoplikasjoner v ed 29 sykehus
Prosentandel fundoplikasjon
Lokal-/fylkessykehus (n = 14)
Sentralsykehus (n = 10)
Regionsykehus (n = 5)
< 10
1
1
–
11 – 25
1
1
–
51 – 75
1
1
–
76 – 100
11
7
5
Figur 3 Vurdert «nytte» av laparoskopi ved 54 norske sykehus
Resultater
24 av sykehusene (46 %) (tab 1) utførte 11 – 20 % av gastrokirurgiske operasjoner med laparoskopisk teknikk. Dette gjaldt rundt halvparten av lokal-/fylkessykehus og sentralsykehus. Ved regionsykehusene, som har lavest andel av denne kirurgien, var det kun ett av fem sykehus som utførte 11 – 20 % av inngrepene laparoskopisk. Ved sju (13 %) av sykehusene (tab 1), på henholdsvis lokal/fylkessykehus (n = 5) og sentralsykehus (n = 2) (tab 1), var andelen laparoskopisk kirurgi mer enn 30 %.
Laparoskopisk kolecystektomi (tab 2), appendektomi (tab 3), fundoplikasjon (tab 4) og brokkoperasjon (tab 5) ble utført ved henholdsvis alle (n = 54), 32 (59 %), 29 (54 %) og 18 (33 %) av sykehusene.
Laparoskopisk kolecystektomi er den dominerende operasjonsmetoden (tab 2), minst 75 % av inngrepene utføres laparoskopisk. Man finner ingen reell forskjell ved de tre typer sykehus. Andelen laparoskopiske fundoplikasjoner er størst ved regionsykehus, med 76 – 100 % (tab 4), men tendensen er som for kolecystektomiene, med overveiende andel laparoskopisk teknikk uansett type sykehus.
Felles for laparoskopiske appendektomier (tab 3) og spesielt brokkopperasjoner (tab 5), uansett type sykehus, er at disse teknikkene vanligvis benyttes i mindre enn 10 % av operasjonene. Imidlertid er laparoskopisk appendektomi hovedteknikk (tab 3) ved et mindretall på fire av 19 lokalsykehus og ved av ett av ni sentralsykehus (tab 5).
52 sykehus (96 %) brukte diagnostisk laparoskopi (fig 2), og hoveddelen av alle sykehusene brukte diagnostisk laparoskopi av og til. Enkelte lokal-/fylkessykehus (4/34) brukte metoden «unntaksvis».
Ved rundt 60 % av regionsykehus (3/5) og sentralsykehus (8/13) og rundt 40 % (15/36) av lokal-/fylkessykehus ønsket man å øke den laparoskopiske aktiviteten.
Sekjonsoverlegens vurdering av «nytten» ved laparoskopisk kirurgi presenteres i figur 3. Regionsykehusene angir «god» (n = 3) og «betydelig» (n = 2) nytte av laparoskopi, ved lokal-/fylkes- og sentralsykehusene fordeles svarene likt blant kategoriene «god», betydelig» og «meget god».
Tabell 5 Prosentandel laparoskopiske brokkoperasjoner v ed 18 sykehus
Prosentandel brokkoperasjon
Lokal-/fylkessykehus (n = 11)
Sentralsykehus (n = 5)
Regionsykehus (n = 2)
< 10
7
3
2
11 – 25
2
2
–
26 – 50
1
–
–
51 – 75
1
–
–
Diskusjon
I løpet av en tiårsperiode er en betydelig del av konvensjonelle åpne kirurgiske operasjoner blitt erstattet med laparoskopisk teknikk. Vår spørreundersøkelse viser at tilnærmet alle norske sykehus benyttet laparoskopisk kirurgi rutinemessig ved utgangen av 1998. Unntaket var fire lokalsykehus med en kirurgisk nisje hvor laparoskopisk kirurgi er uaktuelt. Ved nær halvparten (46 %) av sykehusene (tab 1) foregår 11 – 20 % av alle gastrokirurgiske inngrep med laparoskopisk teknikk. Andelen laparoskopiske inngrep synes noe lavere ved regionsykehusene. Dette kan skyldes at mindre og funksjonsfordelte sykehus har en høyere andel inngrep egnet for laparoskopi og at et betydelig utviklingsarbeid er gjort utenfor regionsykehus. Den første laparoskopiske kolecystektomi ble utført ved Oppland sentralsykehus Gjøvik i august 1990 (8). Fra Akershus universitetssykehus kom allerede i 1991 resultater om laparoskopisk kolecystektomi ( 9) og appendektomi (10) og tilsvarende i 1998 for colonkirurgi (11). I tillegg foreligger to randomiserte studier (12, 13) fra 1993 og 1997 som sammenlikner henholdsvis åpen og laparoskopisk kolecystektomi og appendektomi.
At utviklingen har foregått parallelt på alle sykehusnivåer vitner om kirurgisk engasjement, selv om det vitenskapelige aspektet ved introduksjon av forskjellige typer laparoskopiske inngrep kunne vært bedre ivaretatt.
Laparoskopisk kolecystektomi ble på grunn av mindre kirurgisk vevstraume, kort liggetid og rekonvalesens raskt etablert som hovedmetoden over hele landet (årlig ca. 3 500 kolecystektomier, egne data fra SINTEF Unimed). Derimot ser man at laparoskopiske fundoplikasjoner for gastroøsofageal refluks, som krever mer kirurgteknisk kompetanse og ressurser, nå synes begrenset til halvparten av norske sykehus. Laparoskopisk refluksoperasjon er nå blitt dominerende blant de ca. 500 årlige operasjoner i Norge (egne data fra SINTEF Unimed), selv om symptomatisk gevinst fortsatt ikke er overbevisende dokumentert i forhold til åpen operasjon (14 – 16). En positiv sideeffekt har man likevel oppnådd knyttet til forholdet volum – kvalitet, som er bedre ivaretatt med en viss sentralisering (tab 4). Det er i vårt land ennå ikke publisert noen sammenliknende studie mellom åpen og laparoskopisk teknikk for fundoplikasjon.
Laparoskopiske lyskebrokkoperasjoner har verken hjemme eller ute fått noen stor utbredelse. Blant ca. 6 000 brokkoperasjoner (egne data fra SINTEF Unimed) er andelen < 10 % ved 12 av 18 sykehus som benytter laparoskopisk operasjon. Årsaker er høye kostnader til utstyr, behov for narkose, krevende operasjonsteknikk og lengre tid på operasjonsstuen. Entydig forbedring av kort- og langtidsresultater etter laparoskopiske brokkoperasjoner er heller ikke dokumentert (17 – 21).
Flere større skandinaviske studier har etter laparoskopisk appendektomi vist redusert rate av bleke blindtarmer fjernet (22), kortere rekonvalesens, men lengre operasjonstid (23, 24). At andelen laparoskopisk operasjon er mindre enn 10 % (tab 3) ved 19 av 32 sykehus, skyldes antakelig heller driftsproblemer enn medisinsk-faglig vurdering. Allerede i 1992 hadde man oppnådd tilnærmet samme andel laparoskopisk appendektomi (25) som vår undersøkelse indikerer.
Hegstad & Rosseland presenterte ved femårsjubileet for Nasjonalt Kompetansesenter for avansert laparoskopi i august 2001 totaltall for laparoskopisk kirurgi i Norge (26). 88 % av kolecystektomier, 78 % av fundoplikasjoner og 11 % av appendektomier ble utført laparoskopisk i år 2000. Dette utgjør samlet ca. 43 % av disse tre inngrep totalt, hvilket kan sammenliknes med resultatene (tab 1) fra vår undersøkelse. Kun ved et mindre antall sykehus (n = 7) utgjør laparoskopisk kirurgi mer enn 30 % av totalt antall kirurgiske prosedyrer. Dette tallet er muligens i høyeste laget sammenliknet med data fra Norsk Pasientregister.
Forventningene blant enkelte kirurger og innen industrien var nok for få år siden større enn våre tall i dag viser. Noen hevdet at laparoskopi etter få år nærmest helt og holdent ville erstatte konvensjonell teknikk, men sunn skepsis til dette er også publisert (27, 28).
Spørreundersøkelsen viser at det ved ca. halvparten av sykehusene planlegges økt laparoskopisk aktivitet. I tillegg til større andel laparoskopi ved appendektomier og ved diagnostiske prosedyrer, er det først og fremst de ca. 3 000 årlige operasjoner for kolorektalcancer som rent volummessig vil kunne bidra til en større andel laparoskopier. Hvorvidt kolorektal kirurgi er forsvarlig og egnet for laparoskopisk teknikk, må først avklares fra pågående prospektive studier (29). Videre utvikling av laparoskopisk kirurgi må være kunnskapsbasert og rasjonell for å unngå de problemer man møtte ved introduksjonen av blant annet galle- og brokkoperasjoner, en utvikling som vi i for stor grad lot være industridrevet. I de nærmeste årene forventes en moderat økning i laparoskopisk kirurgi, som allerede har en betydelig posisjon innen gastroenterologisk kirurgi. Dette perspektiv passer med svarene fra avdelingsoverlegene, som alle vurderte laparoskopi (fig 2) til å være nyttig.
