Basert på en artikkel publisert i The Journal of the American Association of Gynecologic Laparascopists (18)
Endometriekarsinom er i ferd med å bli den vanligste gynekologiske kreftform hos kvinner over 45 år i den vestlige verden. I Norge diagnostiseres det ca. 500 nye tilfeller hvert år. Aldersstandarisert insidens er blitt mer enn fordoblet siden 1965, og er nå 15/100 000 kvinner. Årlig mortalitet i forhold til insidensen er mer enn fordoblet det siste tiår, noe som i stor grad skyldes at pasientgruppen er blitt eldre og har flere interkurrente sykdommer (1, 2).
I år 1900 anbefalte Thomas Cullen abdominal hysterektomi som standardbehandling (3). Ifølge FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) skjer stadieinndelingen av sykdommen etter de kirurgiske funn (4, 5). Fullstendig kirurgisk klassifisering innebærer ikke bare fjerning av livmor og adneks, men også cytologisk undersøkelse av bukskyllevæske og disseksjon av regionale lymfeknuter (5). Vaginal hysterektomi er også blitt brukt i behandlingen av endometriekarsinom, særlig hos ekstremt overvektige pasienter eller hos pasienter med stor operasjonsrisiko. Kirurgisk stadiefastsettelse blir i disse tilfeller inkomplett, da man ikke får eksplorert bukhulen.
I 1988 utførte Harry Reich den første laparoskopiske hysterektomi hos en pasient med benign sykdom (6). Langebrekke og medarbeidere utførte som de første i Norge og Norden laparoskopiske hysterektomi i 1991 (7). Senere gjennomførte Langebrekke og medarbeidere en randomisert studie av 100 pasienter (8). Retroperitoneal endoskopisk lymfadenektomi ble beskrevet av Danielle Dargent i 1987 (9). Like etter omtalte Querleu & Leblanc intraabdominal laparoskopisk tilgang til lymfadenektomi både i bekkenet og paraaortalt (10). Det åpnet seg da muligheter for en komplett endoskopisk klassifisering etter FIGOs retningslinjer (11). Mikuta har fremholdt betydningen av individuell vurdering av den enkelte pasients behov for lymfeglandelinnhenting (sampling), der pasientens medisinske status alltid må vurderes (4).
Laparoskopisk kirurgi innebærer åpenbare fordeler fremfor åpen kirurgi, men medfører også spesielle utfordringer og risikomomenter. Som de første i landet startet vi ved Ullevål universitetessykehus med laparoskopisk behandling av endometriecancer i år 2000. I denne artikkelen rapporterer vi erfaringene fra det første året med den nye metoden.
Materiale og metode
Studien er en gjennomgang av alle pasienter med endometriecancer operert ved Kvinnesenteret, Ullevål universitetssykehus, i perioden februar 2000 – februar 2001 som preoperativt ble antatt å ha sykdom i stadium 1. Kreftdiagnosen ble stilt og stadium ble fastsatt ved endometriebiopsi, og pasientene hadde normale resultater etter cervixcytologi eller cervixbiopsi. Dessuten ble det gjort preoperativ undersøkelse med dopplerultralydundersøkelse.
Det ble ikke foretatt noen randomisering av pasientene til de to behandlingsmetodene. Valg av laparoskopisk operasjon var avhengig av at gynekolog fra endoskopisk seksjon var tilgjengelig. Onkologisk seksjon og anestesiologene var i begynnelsen av studien mer reservert til bruk av laparoskopisk teknikk hos pasienter med overvekt og andre kompliserende interkurrente lidelser.
Alle pasienter ble informert om at konvertering til laparotomi kunne bli nødvendig. Ingen pasienter nektet å la seg operere laparoskopisk. Paritet, alder, menopausealder, høyde, vekt, kompliserende sykdommer og medisiner ble registrert. I tillegg til operasjonstype registrerte man også operasjonstid, per- og postoperative komplikasjoner samt liggetid i sykehuset. Alle pasienter ble fulgt med postoperative polikliniske kontroller hver tredje måned frem til september 2001.
Laparoskopisk teknikk
Ingen pasienter ble tarmtømt preoperativt. Alle fikk preoperativ antibiotikaprofylakse (vanligvis cefalotin 2 g og metronidazol 1,5 g). Pasienten ble leiret med flate bein uten abduksjon av lårene, såkalt froskeleggposisjon. Beina ble elevert i de tilfeller der inngrepet ble avsluttet vaginalt. Foleykateter ble innlagt i blæren og fjernet første postoperative dag. En uterusmanipulator (Valtchew eller Rumi) med fornixkopp og iblant vaginal ballong ble applisert. Man var ekstra forsiktig med ikke å perforere uterus under innsetting av uterusmanipulatoren. Et intraumbilikalt snitt ble anlagt, og ved hjelp av Veress-nål etablerte man pneumoperitoneum. Det intraabdominale trykket ble holdt relativt lavt (8 – 12 mm Hg), og det ble tatt hensyn til pasientens medisinske tilstand. Tipping av pasienten (Trendelenbourgs posisjon) ble ikke overdrevet (sjelden over 15 grader).
Etter innføring av et 10 mm endoskop (0 graders optikk) ble det under laparoskopisk innsyn innsatt ytterligere en 10 mm suprapubisk trokar og to 5,5 mm trokarer lateralt for a. epigastrica. Man inspiserte først hele bukhulen for å utelukke ekstrauterin sykdom, og fysiologisk saltvann ble instillert og aspirert for cytologisk undersøkelse.
Innhenting (sampling) av lymfeknuter ble gjort ved at peritoneum ble åpnet over a. iliaca externa med et T-snitt mellom ligamentum rotundum og ligamentum infundibulopelvicum og iliacakarene og obturatornerven identifisert. Eventuelle forstørrede lymfeknuter i områdene ble identifisert og fjernet. Lymfeknutene ble lagt separat fra hver bekkenvegg i 10 mm «endobag» (MPH-Storz) og løftet ut uten at bukveggen ble kontaminert.
A. uterina ble ligert endoskopisk med «endoclip» i nivå med avgangen fra a. iliaca interna. Ligamentum rotundum og infundibulopelvicum ble koagulert og avsatt. En 42 år gammel pasient motsatte seg ooforektomi, og dette ønsket ble respektert. Blæreperitoneum ble åpnet i plica vesicauterina med monopolar diatermi og blæren ble mobilisert kaudalt. Kardinal- og sakrouterinligamenter ble koagulert med bipolar diatermi i de tilfeller der hysterektomien kun ble gjort laparoskopisk. Vagina ble åpnet med monopolar diatermi, og uterus og adneks ble ført ut gjennom vagina. Vagina ble suturert med laparoskopisk ekstrakorporell teknikk eller lukket vaginalt med fortløpende resorberbar sutur. Man evaluerte den vaginale tilgang i hvert enkelt tilfelle, da mange pasienter med endometriecancer har vanskelig vaginal tilgang. Hemostasen ble nøye kontrollert før suturering av buksnittene. Laparoskopisk omentreseksjon ble utført hos pasienter med klarcellet eller seropapillær tumor (to pasienter).
|
Tabell 1 Pasientkarakteristika i de to grupper
|
|
Laparoskopi (n = 27)
|
Laparotomi (n = 24)
|
|
Gjennomsnitt
|
SD
|
Gjennomsnitt
|
SD
|
P-verdi
|
|
Alder (år)
|
64,5
|
12,3
|
71,27
|
8,5
|
|
|
Kroppsmasseindeks (kg/m)
|
24,8
|
3,6
|
28,3
|
5,3
|
0,008
|
|
Operasjons tid (min)
|
143
|
49,9
|
87
|
27,8
|
0,0009
|
|
Lymfeknuter (antall, spredning)
|
6,8 0 – 17
|
5
|
5,6 0 – 18
|
5,2
|
0,0048
|
|
Dager i sykehus
|
4,3
|
1,9
|
6,2
|
2,7
|
0,007
|
|
Tabell 2 Stadieinndeling av pasientenes endometriekarsinom
|
|
Stadium
|
Ingen resttumor
|
1A
|
1B
|
1C
|
3
|
Totalt
|
|
Laparoskopi
|
2
|
6
|
15
|
4
|
|
27
|
|
Laparotomi
|
1
|
7
|
11
|
2
|
3
|
24
|
|
Totalt antall
|
3
|
13
|
26
|
6
|
3
|
51
|
Laparotomi
Abdomen ble åpnet ved Pfannenstiel-snitt eller lengdesnitt. Bukhulen ble nøye eksplorert og skyllevæske sendt til cytologisk undersøkelse. Ekstrafasciell total hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, og bilateral bekken lymfeknuteinnhenting var rutinemetode. Gynekolog spesialisert i endoskopisk operasjonsteknikk deltok ikke alltid ved laparotomiene.
Resultater
I løpet av ett år ble 51 kvinner fortløpende operert for antatt endometriecancer, klinisk stadium 1, 27 (53 %) med laparoskopisk teknikk og 24 (47 %) med laparotomi. Hos alle pasientene ble det utført total hysterektomi og bilateral adneksektomi samt lymfeknuteinnhenting. Inngrepet ble avsluttet vaginalt ved 15 av de 27 laparoskopioperasjonene. Hos to pasienter ble det også gjort omentektomi.
Data vedrørende alder, kroppsmasseindeks, operasjonstid, lymfeknuter og antall liggedager i sykehus er gjengitt i tabell 1. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene vedrørende hyppigheten av tidligere kirurgi (fem versus åtte) og interkurrente sykdommer (16 versus 20).
Vi fant ikke positive celler i skyllevæsken hos noen pasienter. Hos tre pasienter var det ikke resttumor å påvise i operasjonspreparatet, hos fire viste den endelige histologi kompleks hyperplasi med atypi. Fordelingen av tumorstadium og histologisk type var lik i de to gruppene. I tre tilfeller ble det funnet tumorspredning utenfor uterus, alle i laparotomigruppen (tab 2, tab 3). En pasient hadde grad 1 endometroid adenokarsinom med metastaser til et ovarium og til fossa Douglasi (stadium 3A), én pasient fikk påvist lymfeknutemetastaser (stadium 3C), den tredje pasienten hadde en seropapillær tumor med metastaser på bekkenperitoneum (stadium 3A). 40 av 51 pasienter hadde histologisk endometroid adenokarsinom grad 1 (n = 18) eller grad 2 (n = 22). Fire pasienter, to i hver gruppe, hadde seropapillært eller klarcellet karsinom.
Komplikasjoner inntraff hos fire pasienter, to i hver gruppe (tab 4). I laparoskopigruppen inntraff et tilfelle av blæreperforasjon som førte til konvertering til laparotomi og suturering. En annen pasient i denne gruppen fikk et alvorlig septisk sjokk og ble overført til intensivavdeling. Hun fikk multippel organsvikt og betedde seg som en pasient med streptokokk gruppe A-sepsis. Alle bakteriekulturer var imidlertid negative. Under den akutte fasen ble pasienten laparotomert for å utelukke tarmperforasjon. Laparotomien viste imidlertid ikke patologiske forhold intraabdominalt. Pasienten gjennomgikk en langvarig rekonvalesens og var innlagt i sykehuset i 30 dager, men ble senere fullstendig restituert. I laparotomigruppen oppstod det ett tilfelle av sårruptur som krevde resuturering, og ett tilfelle av vesikovaginal fistel som medførte fornyet laparotomi med fistellukking. Sistnevnte pasient hadde en kreftsykdom i stadium 3C med lymfeknutemetastaser, og hun døde ti måneder senere av hjernemetastaser.
Blodtransfusjon ble gitt til to laparotomiopererte pasienter på grunn av lav postoperativ hemoglobinverdi.
Diskusjon
Bruk av laparoskopi hos pasienter med gynekologisk malign sykdom har vært livlig debattert de siste år. To av kirurgene i denne gruppen utførte laparoskopisk hysterektomi allerede i 1991. Etter en tidlig rapport og en randomisert studie med laparoskopisk hysterektomi og tradisjonell hysterektomi via laparotomi hos pasienter med benign sykdom utført av medlemmer av denne gruppe (7, 8) begynte vi med laparoskopi for malign sykdom. Kvinnesenteret ved Ullevål universitetssykehus behandler 50 – 60 pasienter med endometriecancer hvert år. Et såpass stort antall operasjoner er nødvendig for å oppnå tilstrekkelig erfaring. Vi fant raskt ut at laparoskopisk lymfeknuteinnhenting var teknisk sett relativt enkelt å lære.
Som forventet var en stor del av pasientene overvektige, i tillegg led mange av kardiovaskulære sykdommer. Anestesiologer og enkelte andre kolleger mente laparotomi var gunstigst for disse pasientene. Dette forklarer den signifikante forskjell i kroppsmasseindeks mellom de to gruppene. På samme måte som Eltabbakh og medarbeidere (12) og Lim og medarbeidere (13) fant vi imidlertid at laparoskopi var fordelaktig for disse pasientene. Adipositas er vanligvis en relativ kontraindikasjon til laparoskopisk kirurgi. Overvekt vanskeliggjør den laparoskopiske tilgang til bukhulen, og begrenser til en viss grad tippingen av pasienten. På tross av disse kompliserende faktorer ble bare ett laparoskopiinngrep konvertert til laparotomi. Når først pneumoperitoneum var etablert, viste endoskopisk teknikk seg fordelaktig. Hos overvektige og pasienter med kompliserende kardiovaskulære sykdommer var vi spesielt nøye med å bruke redusert intraabdominalt trykk, vanligvis ikke høyere enn 8 – 10 mm Hg. Vi overdrev heller ikke Trendelenburgs stilling. Disse forholdsregler påvirket vanligvis ikke kirurgien.
|
Tabell 3 Endelig histologi
|
|
Laparoskopi
|
Laparotomi
|
Totalt
|
|
Ingen resttumor
|
2
|
1
|
3
|
|
Atypisk komplekshyperplasi
|
1
|
3
|
4
|
|
Endometroid G1
|
11
|
7
|
18
|
|
Endometroid G2
|
11
|
11
|
22
|
|
Endometroid G3
|
0
|
0
|
0
|
|
Seropapular/klarcellet
|
2
|
2
|
4
|
|
Totalt
|
27
|
24
|
51
|
|
Tabell 4 Komplikasjoner
|
|
|
|
Laparoskopi (n = 27)
|
Laparotomi (n = 24)
|
|
Blodtransfusjoner, antall
|
2
|
0
|
|
Per-/postoperative komplikasjoner
|
1 blæreperforasjon, 1 sepsis
|
1 sårruptur, 1 vesiko- vaginal fistel
|
Operasjonstiden var signifikant lengre i laparoskopigruppen. Slik har det alltid vært når nye endoskopiske teknikker er blitt introdusert (7). Mange studier har vist at operasjonstiden blir reduseret med økende erfaring, og at den ikke vil være lengre med laparoskopi enn med åpen teknikk (13, 14).
Laparoskopisk operasjon medfører kortere liggetid i sykehus. Dette er også tilfellet for pasienter med endometriecancer (14). Våre pasienter fikk reise fra sykehuset når de var i stand til å utføre sine daglige hjemlige aktiviteter. Liggetiden i sykehus var signifikant lengre for de pasientene som ble laparotomert.
Vi utførte bekkenglandelinnhenting i begge grupper etter FIGOs klassifiseringsregler. Det er usikkert om rutinemessig bekkenlymfadenektomi er nødvendig ved alle substadier og grader av differensiering (15). Pasienter med grad 1-tumor som invaderer mindre enn halvparten av myometriet, har meget liten risiko for metastatisk sykdom. Det bør likevel bemerkes at en pasient i vårt materiale med grad 1-tumor viste metastase til lymfeknute og til ovarium. Dette var den eneste pasienten med påviste lymfeknutemetastaser, og hun tilhørte laparotomigruppen. Materialet er for lite til å sammenlikne de to metodenes sensitivitet med hensyn til å finne lymfeknutemetastaser. Vi fant liten forskjell i antall fjernede lymfeknuter mellom de to behandlingsgruppene. I litteraturen er det ikke beskrevet signifikante forskjeller i antall fjernede lymfeknuter ved laparotomi versus laparoskopi, i motsetning til vårt materiale (14).
Funn av lymfeknutespredning plasserer pasienten i høyrisikogruppen, og opplysningen kan være nyttig for valg av terapi. Gynekologer som er trent i åpen bekkenveggskirurgi kjenner godt teknikken for lymfadenektomi. Lymfeknuteinnhenting innebærer en begrenset fjerning av synlige og lett tilgjengelige knuter. Inngrepet viste seg å være relativt enkelt å utføre med laparoskopisk teknikk, og vi så ingen komplikasjoner som var relatert til denne del av operasjonen. Komplett stadieplassering ser derfor ut til å kunne utføres uten at morbiditeten øker.
En pasient i laparoskopigruppen fikk alvorlig sepsis med multiorgansvikt. Før dette inntraff, gav vi alle pasientene 2 g cefaleksin og 1,5 g metronidazol IV som antibiotikaprofylakse. Vi diskuterte deretter profylakseregimet med infeksjonsmedisinere og mikrobiologer og forandret deretter profylaksen til 400 mg doksycyklin og 1,5 g metronidazol. Dette antibiotikaregimet vil med all sannsynlighet ikke forårsake resistente bakteriestammer, og pasientene vil være beskyttet i 24 timer. En tilfelle av vesikovaginal fistel inntraff i laparotomigruppen, dette medførte fornyet laparotomi. Denne pasienten var den eneste som fikk residiv og døde i løpet av studieperioden. Vi fant ingen signifikant forskjell i antall komplikasjoner mellom de to gruppene. I flere studier er det funnet færre komplikasjoner etter laparoskopisk kirurgi enn etter laparotomi, men forskjellene har ikke vært signifikante (14).
Etter at man i 1988 innførte klassifisering av endometriecancer ut fra de kirurgiske funn, er det skjedd en enorm utvikling av operativ endoskopi, og veien er åpnet for laparoskopisk behandling av endometriecancer. Imidlertid har kun få sentre den kombinerte endoskopiske og onkologiske ekspertise og det nødvendige pasientantall for å kunne innføre teknikken. En viss sentralisering er derfor naturlig. Effekten av endoskopisk behandling på overlevelsen har vi ennå ikke. Foreløpige data indikerer ikke at det er noen forskjell (14, 16). Portmetastaser har også vært grunnlag for bekymring ved laparoskopisk kirurgi hos pasienter med malign sykdom (17). Vi har så langt ikke sett metastaser i laparoskopiportene eller i vaginaltoppen.
Det mest forbausende ved laparoskopiopererte endometriecancerpasienter var den lette postoperative fasen og den enkle rekonvalesensen. Det er også sannsynlig at pasientene utvikler mindre adheranser etter laparoskopisk kirurgi. De fleste pasienter med endometriecancer er gamle og har andre belastende sykdommer. Det er derfor viktig å redusere det kirurgiske traumet ved at inngrepet blir så lite invasivt som mulig.
Det ser i dag ut til at laparoskopien gjør sin inntreden i behandlingen av gynekologisk kreft, i første omgang ved endometriekarsinom. Ved å unngå store snitt i bukveggen reduseres smerten, det blir kortere liggetid i sykehus og kortere rekonvalesens. Kirurgisk stadieinndeling utført på denne måten kan være mer presis, i og med at visse områder av bukhulen kan inspiseres på en bedre måte. Det er for tidlig å uttale seg om hvorvidt overlevelsen påvirkes av den nye metodikken.
