Trombolytisk behandling ved hjerneslag er omdiskutert, stod det i innledningen på min lederkommentar i Tidsskriftet nr. 21/2002 (1). Innlegget fra Rolf Salvesen bekrefter det. Mitt ambisjonsnivå på vegne av trombolytisk behandling er høyere enn Salvesens. Det medfører ulikt syn på hvordan vi i dagens situasjon bør prioritere mellom forskning og klinisk praksis.
Mitt utgangspunkt er at trombolytisk behandling trolig er meget nyttig for mange slagpasienter, men i vår iver etter raskt å etablere dette som et klinisk behandlingstilbud, har vi kuttet enkelte svinger i forhold til grunnleggende dokumentasjonskrav og forskningsmetodikk. Hvis vi hadde prioritert forskning i form av en større randomisert studie i slutten av 1990-årene, hadde vi nå trolig hatt aksept for omfattende klinisk praksis. Vi hadde sannsynligvis kunnet hjelpe langt flere pasienter. Jeg har selv deltatt i denne forskningen, og i etterpåklokskapens lys er det min oppfatning at en stor studie nå må prioriteres svært høyt.
Det betyr ikke at det er et enten – eller mellom forskning og klinisk praksis. Den midlertidig godkjenning som kommer fra EU kan gi gode argumenter for å etablere raske prosedyrer for innleggelse, diagnostikk og opprustning av slagenhetenes akuttberedskap, slik at klinisk praksis blir mulig. Her har Thomassen og medarbeidere vært pionerer og laget en modell vi kan lære av. Den viktigste effekten av et slikt opplegg er at det vil gi økte muligheter for forskning i tidsvinduet etter tre timer.
En av styrkene med IST-3-studien er at den tillater kombinasjonen klinisk praksis og forskning. En annen styrke er at mange typer slagpasienter vil bli behandlet med trombolyse, men resultatene vil bli analysert i forhold til predefinerte subgrupper. Studien vil dermed kunne gi en del svar i forhold til Salvesens interessante spørsmål om hvorvidt alle slagpasienter bør behandles likt. Eksisterende analyser (2), inkludert PROACT-studiene, gir ingen sikre svar på dette. Hvis IST-3-studien også får en substudie der man benytter moderne MR-teknikker, så vil IST-3-studien med 6 000 pasienter som mål kunne gi et godt grunnlag for å finne ut om trombolytisk behandling kan benyttes i større omfang.
I motsetning til Salvesen tror jeg vi må gjøre en del prioriteringer i vårt helsevesen, og jeg mener trombolytisk behandling blir litt mindre viktig og litt mer krevende å forsvare ressursmessig hvis vi bare kan behandle 2 % av slagpasientene. Det blir lettere å få helsetjenesten til å prioritere trombolytisk behandling hvis det har betydning for en større del av slagpopulasjonen.
Slagpasienter er dessverre en lavstatusgruppe. Vi får derfor neppe økte ressurser via «decibelmetoden». Etter min oppfatning er det bare grundig forskning som kan gi gode argumenter for at slagpasienter bør få en økt og mer rettmessig del av helsetjenestens ressurser. Derfor er forskning så viktig for slagpasienter, og derfor er forskning omkring trombolytisk behandling viktigere enn klinisk praksis i dagens situasjon, men det bør være plass til begge.
