Laparoskopisk kirurgi ved endometriekarsinom

Laparoskopisk operasjonsteknikk representerer en metodologisk og kirurgisk innovasjon som raskt har fått stor anvendelse innen gynekologien. Teknikken har en rekke fordeler sammenliknet med åpen kirurgi. Det er rapportert redusert smertepåvirkning postoperativt, mindre kirurgisk og metabolisk belastning og mindre uttalt postoperativ tarminhibisjon, noe som muliggjør tidligere oral næringstilførsel. Fremfor alt synes kortere pleietid og rehabiliteringstid å være de største fordelene. Investeringskostnader for instrumenter og tilbehør, samt lengre operasjonstid, er imidlertid negative faktorer som må balanseres mot de medisinske gevinstene (1 – 4).

Første laparoskopiske hysterektomi ble utført i 1988 hos en pasient med benign sykdom (5). Langebrekke og medarbeidere gjorde, som de første i Norden, laparoskopisk hysterektomi i 1991, og fem år senere publiserte de en prospektiv, randomisert studie med 100 pasienter (6). Langebrekke tilhører uten tvil pionerene på dette området.

I 1988 anbefalte FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) at endometriekarsinom skulle stadieinndeles kirurgisk (total hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, peritoneal bukskyllevæske og fjerning av lymfeknuter i bekkenet og paraaortale lymfek4nuter). Childers og medarbeidere (7) viste at det gikk bra å fjerne bekkenlymfeknuter og paraaortale lymfeknuter ved laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi. Etter dette fikk den laparoskopiske kirurgien ved endometriekarsinom stor gjennomslagskraft og oppmerksomhet.

I dette nummer av Tidsskriftet sammenlikner Langebrekke og medarbeidere sine erfaringer med laparoskopisk av assistert vaginal hysterektomi og fjerning bekkenlymfeknuter hos pasienter med endometriecancer med pasienter operert med konvensjonell teknikk (8). Studien er ikke randomisert og omfatter til sammen 51 pasienter. De fant lengre operasjonstid og kortere liggetid i sykehus ved laparoskopi, en liten forskjell i antall fjernede bekkenlymfeknuter til fordel for laparoskopi, og at fedme ikke var noen kontraindikasjon mot laparoskopi. De mener at kun sentre med kombinert endoskopisk og onkologisk ekspertise bør innføre teknikken.

Sikre slutninger om operasjonstid, liggetid i sykehus og antall fjernede bekkenlymfeknuter kan bare trekkes på grunnlag av prospektive, randomiserte studier der laparoskopi og konvensjonell kirurgi sammenliknes. Slike studier er av flere grunner vanskelig å gjennomføre. Enkelte kirurger kan ha spesielt stor erfaring med den ene eller den andre metoden, og en sammenlikning kan da mer dreie seg om kirurgisk dyktighet enn om metode. Mange utøvere av laparoskopi mener at fordelene med denne metoden er åpenbare, og at det derfor er vanskelig å randomisere pasienter. Viktige spørsmål som fortsatt ikke er besvart tilfredsstillende gjelder lymfeknutefjerning, implantasjon av metastaser i bukveggen, lengden av sykehusoppholdet, og om metoden skal brukes utelukkende ved regionsykehusene for å holde komplikasjonsfrekvensen lav.

Langebrekke og medarbeidere skriver at fjerning av lymfeknuter ved laparoskopi er lett, men til tross for dette ble det i snitt kun fjernet seks lymfeknuter og hos noen pasienter ingen. Det ble ikke fjernet noen lymfeknuter fra iliaca communis eller paraaortalt, noe som ikke samsvarer med anbefalinger fra FIGO. Ved bruk av konvensjonell teknikk ved Radiumhospitalet ble det i snitt fjernet ca. 20 bekkenlymfeknuter og paraaortale lymfeknuter hos pasienter i høyrisikogruppen (grad 2 og 3 og invasivitet i mer enn halve myometriet) (upublisert materiale), tilsvarende det Malur og medarbeidere gjorde med laparoskopi i sin prospektive, randomiserte studie (9).

Implantasjonsmetastaser i bukveggen er blitt rapportert etter laparoskopisk operasjon for maligne tumorer (10). Implantasjon av metastaser i trokarportene er en bemerkelsesverdig observasjon. Årsaker kan være for høyt intraabdominalt trykk ved CO₂-insufflasjonen (skorsteinseffekt) eller instrumentkontaminering. Frekvensen av implantasjonsmetastase ved endometriecancer er lavere enn ved ovarialcancer (9). Komplikasjonene rapportert av Langebrekke og medarbeidere (8) var få, hvilket tyder på stor operativ erfaring. Ifølge publiserte rapporter kan laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi medføre livstruende skader på store kar, tarmperforasjon, gassemboli, lungeemboli, pneumothorax og ikke-livstruende blødninger fra kar i bukveggen, brokk ved porthull og skader på nærliggende organer, for eksempel urinblære og ureter, med diatermi eller instrument. Derfor bør det opprettes et sentralt register over laparoskopiske inngrep i Norge for å følge resultater og komplikasjoner.

Det er sant at laparoskopisk opererte pasienter blir raskt utskrevet fra sykehuset, men med en endret holdning kan også pasienter operert med laparotomi forlate sykehuset vesentlig raskere enn i dag.

Når en ny metode introduseres innen onkologi, er det viktig å evaluere om den

Det finnes per i dag kun én publisert prospektiv, randomisert studie som viser at laparoskopisk assistert vaginal hysterektomi ved endometriecancer er forbundet med lavere perioperativ morbiditet sammenliknet med konvensjonell operasjonsteknikk (9). Denne studien er dessverre for liten til at man kan besvare det viktigste spørsmålet: Bedrer laparoskopi pasientoverlevelsen? I USA gjennomføres det for tiden en prospektiv, randomisert studie med 1 200 pasienter, og ut fra denne studien kan vi om noen år kanskje besvare dette spørsmålet.