I løpet av 35 års drift har Medisinsk fødselsregister utviklet seg til å bli en sentral institusjon i norsk epidemiologi. Registerets formål, slik det fremgår av statutter fastsatt av Helsedirektoratet (nå Statens helsetilsyn) (1984) og forskrift for Medisinsk fødselsregister (2001), er å levere informasjon som er nødvendig for å:
Overvåke helseforholdene blant gravide og nyfødte, herunder medfødte misdannelser
Overvåke helsetjenestetilbudet for gravide og nyfødte ved hjelp av utvalgte indikatorer
Utvikle normer, standarder og retningslinjer for helsetjenesten på området
Fremskaffe kunnskap om årsaksforhold som grunnlag for forebygging
Datamaterialet påkaller stor interesse internasjonalt. Ved interne og eksterne koblinger kan det gi grunnlag for oppfølgingsstudier samt for søskenflokk- og generasjonsstudier som ikke kan gjennomføres i andre land. Utviklingen innenfor den funksjonelle genomforskningen åpner interessante muligheter for registerbasert genetisk epidemiologi. For Medisinsk fødselsregister er det et viktig mål å få engasjert store deler av de norske fagmiljøene som arbeider med perinatale helseproblemer, i utnyttelsen av registermaterialet. Formålet med denne artikkelen er å stimulere til slik forskning ved å peke på ulike muligheter og metodologiske tilnærminger.
Organisatorisk og juridisk bakgrunn
Fra 1.1. 1967 ble et nytt skjema, Medisinsk registrering av fødsel, tatt i bruk (fig 1). I medhold av gjeldende jordmorlov (av 1898) og legelov (av 1927) ble det gjennom rundskriv fra Helsedirektoratet bestemt at jordmødre og leger skulle fylle ut dette skjemaet ved enhver fødsel etter 16. svangerskapsuke med opplysninger som forelå ved fødselen og frem til utgangen av første leveuke. Opplysningene skulle bearbeides i Statistisk sentralbyrå på samme måte som dødsmeldingene. Et vesentlig trekk ved nyordningen var at den gav anledning til å overvåke eventuelle endringer i hyppigheten av medfødte misdannelser.
Statistisk sentralbyrå fant imidlertid at etablering og drift av slik overvåking lå utenfor dets virksomhetsområde. Det ble derfor i 1969 inngått en avtale mellom Statistisk sentralbyrå og Helsedirektoratet om at materialet skulle stilles til disposisjon for professor dr.med. Tor Bjerkedal, Institutt for hygiene- og sosialmedisin i Bergen. Dermed ble Medisinsk fødselsregister opprettet ved Universitetet i Bergen i 1970, der det senere har vært drevet med økonomisk støtte fra Sosial- og helsedepartementet og med omfattende ressurser fra Universitetet i Bergen (1). Fra tidlig i 1970-årene ble det utredet muligheter for samarbeid mellom landets sentrale epidemiologiske institusjoner, herunder Medisinsk fødselsregister, uten at dette førte frem. Først i 1983 kom driften av registeret over i mer organiserte former ved at Helsedirektoratet lot det sortere under Statens institutt for folkehelse (nå Nasjonalt folkehelseinstitutt), som inngikk en langsiktig driftsavtale med Universitetet i Bergen. Dette innebar at Helsedirektoratet var registereier, Folkehelsas direktør var registeransvarlig, mens Universitetet i Bergen forestod all drift.
Fra 2002 er Medisinsk fødselsregister underlagt Nasjonalt folkehelseinstitutt som en egen avdeling, men fremdeles tilknyttet Universitetet i Bergen.
Fra juridisk hold har lovhjemmelen for landets epidemiologiske registre vært trukket i tvil. Problemene er nå løst gjennom helseregisterloven (2001), ved at Medisinsk fødselsregister har fått egen forskrift. I forskriften gjøres meldeplikten gjeldende for alle svangerskap som avsluttes etter 12. svangerskapsuke, dvs. også for nemndbehandlede aborter gjennomført på grunn av medfødte misdannelser. Medisinsk fødselsregister skal videre oppdateres med opplysninger om medfødte tilstander som diagnostiseres ved landets barneavdelinger innen første leveår.
Figur 1 Fødselsskjema brukt fra 1.1. 1967 til 30.11. 1998
Figur 2 Nytt fødselsskjema tatt i bruk fra 1.12. 1998
Data og datakvalitet
Etter en omfattende revisjon, som ble påbegynt i 1990, ble et nytt skjema (fig 2) innført 1.12.1998 med avkrysningsbokser for de vanligste tilstandene. Nye variabler er mors røykevaner og yrke, opplysninger som forutsetter samtykke, samt kosttilskudd (spesielt folat) og bruk av legemidler i svangerskapet.
Fra 1988 har Medisinsk fødselsregister mottatt opplysninger om alle in vitro-fertiliseringer uført i Norge, for å overvåke forekomsten av ulike typer uønsket svangerskapsutfall i denne gruppen nyfødte (2).
Meldeordningen var fra begynnelsen av interkollegial; fra 2000 ble den innført etter pålegg fra Statens helsetilsyn.
Medisinsk fødselsregister har (vinteren 2002) opplysninger om mer enn to millioner fødte. Databasen er organisert med den fødte som observasjonsenhet, men det kan også leveres analysefiler med mor som observasjonsenhet, dvs. med alle mors barn samlet i en post. Tilsvarende filer kan leveres for far. For visse formål produseres det filer for bestemor/bestefar som inneholder data om alle barn og barnebarn. Også andre relasjoner kan være aktuelle. Det sentrale personregister gjør det mulig å etablere familierelasjoner basert på data fra før 1967. Eksempelvis kan fødende registrert etter 1966 etableres som søstre ved hjelp av personregisterdata fra før 1967 (7).
Databasens innhold fremgår av figur 1 og 2. Det er utarbeidet en fil for analyseformål, der de hyppigste brukte variabler er standardisert og kvalitetssikret. Eksempelvis kan tilstanden preeklampsi meldes i flere felter i skjemaet. I den standardiserte filen er disse opplysningene satt sammen til én samlevariabel for preeklampsi.
Datakvaliteten omfatter meldinger (andel av alle fødte som er meldt) og tilstander (andel av alle tilstander som er meldt). Andelen av alle fødte som er meldt er tilnærmet 100 %. Dette oppnås ved rutinemessig kobling mot den sivile fødselsmeldingen som omfatter alle levende fødte samt dødfødte etter 28. svangerskapsuke. Opplysninger om fødte som primært ikke er meldt (ca. 80 – 100 per år), innhentes fra fødeinstitusjonen. Tilsvarende kontrollgrunnlag for dødfødte før 28 uker finnes ikke, men med antatt samme meldesvikt som for levendefødte, vil meldesvikten omfatte færre enn ett dødfødt barn per år. Vi antar likevel at meldesvikten har vært høyere ved svært kort svangerskapsvarighet; andelen slike svangerskap har økt de senere årene.
Andelen av alle tilstander som er meldt til Medisinsk fødselsregister, varierer sterkt med tilstand. En evalueringsstudie viste at 91 % av alle misdannelser i sentralnervesystemet var meldt, mot kun 58 % av tilfellene av Downs syndrom (11). Andelen har økt betydelig over tid som følge av økt omfang av prenatal diagnostikk, særlig gjelder dette hjerte- og nyremisdannelser. For mors helse før svangerskapet er meldedekningen av revmatisk sykdom over 90 % (12). Tilsvarende tall er tidligere funnet for diabetes. Det foretas for tiden en ny evalueringsstudie av datakvaliteten knyttet til diabetes i svangerskapet.
Forskning og forskningsmuligheter
Formålet med Medisinsk fødselsregister, i henhold til statuttene, må fullt ut sies å være oppfylt. Fra 1985 er det publisert årsmeldinger med statistiske oversikter over de viktigste opplysningene. En 30-årsrapport forelå i 1997 (13). Epidemiologisk overvåking har pågått siden tidlig i 1970-årene. Evaluering av helsetjenestetilbudet kom i gang på prøvebasis midt i 1990-årene. Forskning basert på registerdata har økt i betydelig grad i de senere år. Dette omfatter dataleveranser og prosjektsamarbeid både i Norge og i utlandet. Medisinsk fødselsregister er også selv en betydelig forskningsinstitusjon med totalt ca. 30 ansatte. Her representerer Den norske mor-og-barn-studien, et samarbeid med andre avdelinger innenfor Nasjonalt folkehelseinstitutt, et betydelig løft. Medisinsk fødselsregister har den senere tid hatt 20 – 30 vitenskapelige artikler årlig i internasjonale tidsskrifter. Som en kjernevirksomhet innenfor Locus for registerepidemiologi representerer Medisinsk fødselsregister et prioritert innsatsområde ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen.
En økende ressursmangel har likevel begrenset mulighetene for å yte tjenester til eksterne brukere og for egen forskning. Driftsstøtten fra Helsedepartementet har på langt nær dekket basale driftsutgifter. Likevel søker Medisinsk fødselsregister å oppfordre til økt bruk av data. Registerets data kan utnyttes i langt større omfang enn hittil.
Generelt omfatter forskning basert på Medisinsk fødselsregister registerdata alene eller registerdata koblet med andre datakilder. I analytiske studier kan eksposisjonsdata hentes fra eksterne datasett, eksempelvis med opplysninger om yrke (yrkeskohorter), ernæring e.l. eller fra andre registre som Kreftregisteret, mens utfallsdata hentes fra Medisinsk fødselsregister. Alternativt kan eksponeringsdata hentes fra registeret (eksempelvis komplikasjoner i svangerskapet), mens utfall hentes fra kliniske oppfølgingsdata eller fra andre registre som Kreftregisteret eller Dødsårsaksregisteret. Henvendelser om data rettes til Medisinsk fødselsregister. Større prosjekter og prosjekter som forutsetter dispensasjon fra taushetsplikten, behandles av et rådgivende utvalg som innstiller til Sosial- og helsedirektoratet om dispensasjon fra taushetsplikten. Dersom et forskningsprosjekt forutsetter utlevering av personidentifiserbare opplysninger, er det også nødvendig med konsesjon fra Datatilsynet. Som hovedregel utleveres kun anonymiserte opplysninger fra Medisinsk fødselsregister. Det er utarbeidet en veileder for forespørsler om opplysninger. Forskriften gir også nyttig informasjon om gjeldende regelverk, eksempelvis om mulighetene for datakobling.
Forskningsresultater fra Medisinsk fødselsregister
Gjentakelsesrisikoen av krybbedød innenfor en søskenflokk er betydelig lavere enn man tidligere har ment (3)
Krybbedødsraten ble halvert i tidsrommet 1989 – 90 samtidig med at andelen nyfødte som sov på magen sank fra 60 % til 30 % (4)
Sideleie er også en betydelig risikofaktor for krybbedød (5)
Økt forekomst av lav fødselsvekt i Norge i 1990-årene skyldtes hyppigere induksjon av fødsel og hyppigere bruk av keisersnitt samt økt forekomst av tvillinger knyttet til in vitro-fertilisering (6)
Preeklampsi har sammenheng med genetiske faktorer både hos mor og far (7)
Kvinner som har hatt alvorlig preeklampsi, har en betydelig økt dødelighet relatert til hjerte- og karsykdom senere i livet (8)
En høyere perinatal dødelighet hos barn av kvinner med mange tidligere fødsler skyldes ikke den høye pariteten i seg selv («den utslitte uterus»). Overdødeligheten skyldes at flere av de tidligere barna (enn i befolkningen for øvrig) representerer perinatale dødsfall, noe som gir økt risiko for gjentakelse ved senere fødsler. Den høyere dødeligheten ved høy paritet skyldes dermed selektiv fertilitet (9)
Søskenflokkstudier tyder på at det foreligger et placentadysfunksjonssyndrom med økt gjentakelsesrisiko ved senere fødsler. Syndromet omfatter svangerskapsindusert hypertensjon og preeklampsi, abruptio placentae samt vekstretardasjon og kan også observeres ved maternell diabetes (10)
Vilkår for bruk av materiale fra Medisinsk fødselsregister samt bestillingsskjema finnes på www.uib.no/mfr/statistikk.html
