Opphold i sykehjem medfører mange infeksjonsutsatte personer på et lite areal, ofte med felles toalett/dusj, matsal, kjøkken, tøy- og rekvisitarom (1 – 4). Mangel på fagpersonell, ofte høyt arbeidstempo og personell som til dels arbeider flere steder samtidig, medfører risiko for smittespredning (1 – 5).
I de senere år har pasienter ved sykehjem fått tilbud om opphold ved norske helseinstitusjoner i Syden. Høy forekomst av resistente bakterier som meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), resistente enterokokker, pneumokokker og streptokokker gruppe A og gramnegative stavbakterier med utvidet resistens mot betalaktamantibiotika (ESBL) er et økende problem i Europa (2, 3, 5). I Oslo har det vært en økt forekomst av meticillinresistente S aureus blant pasienter i sykehus, sykehjem og i langtids hjemmesykepleie, og de første funn av gramnegative stavbakterier med utvidet resistens mot betalaktamantibiotika er rapportert (1, 6 – 9).
Pasienter og helsepersonell som innlegges/arbeider ved norske helseinstitusjoner skal rutinemessig MRSA-testes etter opphold/arbeid ved helseinstitusjoner i utlandet (10, 11).
I den aktuelle studie vurderes Oslos sykehjems bruk av norske institusjoner i utlandet, infeksjonstesting etter opphold ved slike institusjoner og mulighet for isolasjon av pasienter med infeksjoner ved sykehjem i Oslo.
Materiale og metode
Et anonymisert spørreskjema ble sendt til ledelsen ved alle byens sykehjem primo februar 2001. Det ble stilt spørsmål vedrørende sykehusbehandling i utlandet for sykehjemmets pasienter, bruk av norske helseinstitusjoner i utlandet, MRSA-testing av pasienter og personell ved retur fra helseinstitusjoner i utlandet, sykehjemmets rutiner for nytilsatte vedrørende mulig eksponering for meticillinresistente S aureus, og sykehjemmets isolasjonsmuligheter.
Resultater
59 av 62 sykehjem i Oslo responderte på undersøkelsen. 21 (36 %) sykehjem sendte pasienter til norskeide institusjoner i utlandet i to uker eller mer. Alle kategorier pasienter ble sendt til utlandet. Seks sykehjem ville sende pasienter med kroniske sår til utlandet. Tre sykehjem oppgav at det hendte at pasientene ble syke og trengte legetilsyn eller sykehusopphold i utlandet.
Fire av 21 sykehjem ville gjennomføre MRSA-testing av pasienter etter opphold på norske helseinstitusjoner i utlandet. Fem av 21 sykehjem gjennomførte MRSA-testing av pasienter som hadde hatt opphold i sykehus i utlandet i løpet av de siste 12 måneder.
Tre av 21 sykehjem testet medfølgende personell etter opphold ved norsk helseinstitusjon i utenlandet. Fem av 21 gjennomførte MRSA-testing av personell som hadde hatt opphold i sykehus i utlandet i løpet av de siste 12 måneder.
13 av 59 sykehjem (22 %) spurte rutinemessig nytilsatte vedrørende arbeid ved helseinstitusjoner i land utenfor Norden de siste12 måneder. Åtte sykehjem testet nytilsatte som gav opplysninger om arbeid ved slike institusjoner.
De 59 sykehjemmene hadde til sammen 4 409 sengeplasser, derav 2 896 (66 %) enerom og åtte (0,2 %) isolater. Det var ingen luftsmitteisolater ved sykehjemmene.
Diskusjon
Hvert tredje sykehjem (36 %) i Oslo sender pasienter til to ukers opphold eller mer ved norske helseinstitusjoner i utlandet. Institusjonene er norske i den forstand at de drives av norske interesser, private eller offentlige, men uten tilsyn av norske helsemyndigheter. Etter smittevernloven og kommunehelsetjenesteloven skulle tilsyn omfatte alle de helsetilbud loven gir anvisning på, uansett om tilbudet gis i Norge eller andre land . Justisdepartementet har i brev av 28.7 2000 konkludert med at «norskeide sykehjem i Spania har plikt til å underkaste seg tilsyn i samme utstrekning som tilsvarende institusjoner her hjemme». Begrensninger er bestemmelser i folkeretten eller følger av overenskomst med fremmed stat.
En undersøkelse ved tre norskeide helseinstitusjoner i utlandet våren 2000 og 2001 viste at det der ikke var norsk offentlig helsetilsyn. Det var heller ikke norsk sykehjemsstandard med hensyn til hygiene og smittevern. En del av personalet, inkludert leger, var fra vertslandet, og noen var samtidig i arbeid i vertslandets helsevesen. Norsk næringsmiddeltilsyn stiller helt andre krav til kjøkkenhygiene enn for eksempel spansk næringsmiddeltilsyn (Rasch M, Andersen BM, upubliserte data).
Helsepersonell returnerer fra slike institusjoner til sine arbeidsplasser i Norge. Mange arbeider ved flere sykehjem og sykehus her i landet og kan dermed bringe resistente bakterier eller andre patogene bakterier med seg tilbake. Pasienten skal tilbake til sykehjemmet, hjemmesykepleien, dagsenter, oppfølging i primærhelsetjenesten, osv. Noen har vært innlagt i sykehus i utlandet for forskjellige sykdommer under oppholdet.
I den aktuelle undersøkelsen var rutiner for MRSA-testing fulgt opp av et mindretall av sykehjem, både med hensyn til pasienter og medfølgende personell; henholdsvis 5/21 og 3/21 sykehjem. I tillegg gjennomførte bare hvert femte sykehjem rutinemessig utspørring av nytilsatte vedrørende arbeid/opphold ved helseinstitusjoner i andre land, og bare 14 % av sykehjemmene MRSA-testet nytilsatte som hadde arbeidet i helsesektoren i utlandet. Manglende infeksjonstesting kan medføre smittespredning i sykehjem, hjemmesykepleien og tilhørende sektorsykehus.
Denne situasjonen – som kan øke risikoen for import og spredning av resistente mikrober til langtidsinstitusjoner i Oslo – er bekymringsfull, siden syke, eldre pasienter benytter en betydelig andel av hovedstadens helsetilbud. Årlige prevalenstall viser at infeksjoner spres ved sykehjem (1).
En årsak til at rutiner for infeksjonskontroll ikke blir fulgt, kan være at man ser på disse norske helseinstitusjonene som «helnorske» – med norsk hygienestandard og norsk personell, noe som ikke er tilfelle.
For å kartlegge omfang og risisko for mulig importsmitte assosiert med institusjonsopphold i Syden, er det vesentlig at mikrobiologiske undersøkelser blir gjennomført. Søkelyset bør i tillegg til meticillinresistente S aureus rettes mot en rekke «vanlige», nosokomiale mikrober som Escherichia coli, pneumokokker, enterokokker og streptokokker gruppe A som kan være mer resistente i Syden enn i Norge.
Har sykehjem i Oslo mulighet til å kunne håndtere pasienter smittet etter opphold i utlandet eller smittet på annen måte? Aktuelle undersøkelse viser at andel enerom er økende i Oslo: 66 % av sengene, mot bare 10 % for noen år siden (1). Stor mangel på fagpersonell og mange pasienter per pleier (1, 5, 12), er risikabelt når det gjelder hygiene og smittevern, og kan føre til smittespredning pga. manglende kunnskaper om bruk av smitteregimer osv. Gode isolater mangler fremdeles; det var bare åtte isolater ved sykehjem i Oslo (0,2 % av sengekapasiteten), og ikke et eneste luftsmitteisolat. Dette medfører at luftsmitte vil kunne spre seg uhemmet.
Konklusjon
Import og spredning av meticillinresistente S aureus og annen smitte via pasienter og personell ved sykehjem kan skje ved utstrakt bruk av norske helseinstitusjoner i utlandet, manglende MRSA-testing og infeksjonskontroll og manglende isolasjonsmuligheter.
