Nosokomiale infeksjoner i sykehjem i Oslo

Materiale og metode

Oslo har ca. 4 700 pasienter ved 55 sykehjem med 20 – 200 pasientsenger ved hver institusjon (2). Sykehusinfeksjon er infeksjon oppstått under behandling, pleie og opphold ved helseinstitusjoner (2, 16). Punktprevalensundersøkelse ved langtids helseinstitusjoner er tidligere beskrevet (2). En bestemt dag registreres antall innlagte pasienter; antall og type infeksjoner, antall og type postoperative infeksjoner, bruk av antibiotika på undersøkelsesdagen og funn av mikrober i kliniske prøver fra pasienter med infeksjoner (2). Institusjonen kontaktes for å sikre at spørreskjema med koder er forstått og riktig utfylt av sykepleier og tilsynslege, og for kartlegging av den pleie- og behandlingsmessige situasjonen (antall beboere, antall ansatte sykepleiere, annet personell, fast tilsynslege med mer). Tilbakemelding gis skriftlig til bydelsoverlege og ledelsen ved institusjonen (2).

Resultater

I juni 2000 og oktober 2001 omfattet undersøkelsen henholdsvis 3 474 og 4 650 pasienter (tab 1). Prevalens av infeksjoner var 5,6 % i 2000 og 7,5 % i 2001, dvs. en signifikant økning (p < 0,001). Pågående epidemier i samfunnet for øvrig ble ikke registrert, verken i juni 2000 eller i oktober 2001. Urinveisinfeksjoner (symptomgivende) dominerte begge år (tab 1). Forekomsten av nedre luftveisinfeksjoner økte signifikant fra 0,7 % i 2000 til 1,4 % i 2001 (p < 0,01). Det var en signifikant økning av nylig (siste tre måneder) opererte pasienter fra 2000 til 2001 (p < 0,001), mens andel postoperative sårinfeksjoner var signifikant redusert (p = 0,016). Postoperative infeksjoner ble registrert hos i alt 15,4 % av opererte pasienter i 2000 og hos 7,6 % i 2001 (p = 0,06, ikke signifikant). Hyppigst forekommende postoperative sårinfeksjoner var dype, kroniske sårinfeksjoner i forbindelse med ortopedisk kirurgi og bløtdelskirurgi. 5,8 % av pasientene var under antibiotikabehandling på undersøkelsesdagen i 2000 og 6,1 % i 2001. Ved enkelte sykehjem var andelen meget høy (35 – 40 %).

Mikrober ble påvist i kliniske prøver fra 58/196 (29,6 %) pasienter med sykehusinfeksjoner i 2000 og 75/351(21,4 %) i 2001. Staphylococcus aureus ble påvist hos 44 pasienter, dvs. 33,1 % av alle isolater, og var assosiert med postoperative sårinfeksjoner (11 pasienter) og andre hud- og bløtdelsinfeksjoner (30 pasienter). Escherichia coli ble påvist hos 37 pasienter, 27,8 % av alle isolater, hyppigst som årsak til urinveisinfeksjon (35 av 60 infeksjoner). Pseudomonas aeruginosa ble påvist hos en og tre pasienter i henholdsvis 2000 og 2001, decubitus og urinveisinfeksjoner. To pasienter var infiserte med meticillinresistente S aureus.

Diskusjon

Forekomsten av nosokomiale infeksjoner ved sykehjem i Oslo er fulgt med prevalensmålinger med samme metode siden 1997 (2). Prevalens i oktober 1997 var 6,7 % (279/4 193 pasienter), i juni 1998 6,7 % (273/ 4 089) og i oktober 1999 5,6 % (196/3 474) (2). I juni 2000 var infeksjonsraten 5,6 %, dvs. tendens til nedgang fra tidligere, noe vi delvis tilskriver etablering av infeksjonskontroll ved private og kommunale sykehjem i Oslo og skrevne rutiner i Håndbok i hygiene og smittevern for langtidsinstitusjoner (17).

Infeksjonsraten i oktober 2001 (7,5 %), var imidlertid høyere enn i juni 2000 og er den høyeste rate målt til nå (2). Det var ingen pågående epidemier i samfunnet for øvrig ved noen av disse målingene, men variasjon i årstider kan ikke utelukkes. Målinger viste at infeksjoner forekommer hyppigere ved sykehjem enn ved somatiske sykehus (5,3 %) og langtids psykiatriske institusjoner (1,6 %) (18) (Andersen BM, upubliserte data). Utviklingen for sykehjem i Oslo er derfor bekymringsfull.

Urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og sårinfeksjoner dominerte ved målingen begge år. Reduksjon i andel postoperative sårinfeksjoner fra måling 2001, sammenliknet med 2000, kan skyldes bedre opplæring i stell av sår.

For ca. 25 % av infeksjonene ble mikrobiologiske agenser påvist i kliniske prøver ved måling i 2000 og 2001. S aureus (sår- og bløtdelsinfeksjoner) og E coli (urinveisinfeksjoner) dominerte. Meticillinresistente S aureus påvises nå ved sykehjem i Oslo (14). Selv om forbruk av antibiotika er lavere ved sykehjem (ca. 6 %) enn ved sykehus (ca. 20 %), ved tilsvarende målinger, er det dobbelt så høyt som målt ved psykiatriske langtidsinstitusjoner på samme tid (ca. 3 %) (18) (Andersen BM, upubliserte data). Forbruk av antibiotika er generelt sett for høyt ved sykehjem i Oslo. Med økende infeksjonsrate er det fare for mikrobiell resistensutvikling.

Mangelfullt legetilsyn til pasienter med multifaktorielle og kompliserte grunnsykdommer øker faren for smittespredning, antibiotikabruk og resistensutvikling (2, 10 – 15). Tilsynslegene har en viktig utfordring med hensyn til forbruk og type antibiotika som blir forskrevet, og det bør tas flere kliniske prøver til mikrobiologisk undersøkelse og resistensbestemmelse.

Forebygging av sykehusinfeksjoner krever fagkunnskap og kompetanse hos helsepersonell og bistand av hygienepersonell. Flukt av helsepersonell fra langtidsinstitusjoner og reduksjon av sykepleierstillinger, slik det skjer i dag i Oslo, svekker dette arbeidet (19). Pleiebehovet er stort; alle har behov for hjelp med dusj/bad og 80 % trengte hjelp ved toalettbesøk (19).

Økningen av infeksjoner ved sykehjem i Oslo i prevalensmålinger fra 2000 til 2001 kan være tilfeldig. Imidlertid ble det i oktober 2001 registrert økning av pneumonier, sammenliknet med juni 2000. Dette kan ha sammenheng med en utstrakt bruk av den delvis forurensede munnpenselen Dent-o-sept ved mange sykehjem i Oslo.

I tillegg ble økonomien forverret ved sykehusene fra 2000, med innsparing og nedlegging av blant annet geriatriske og generelle indremedisinske sengeposter. Dette førte til flere korridorpasienter i sykehus med større belastning på sykehjem, og flere nyopererte pasienter ble skrevet ut til sykehjem ved undersøkelsen i 2001 enn i 2000. Samtidig har det etter vårt syn i mange år vært satset lite ressurser på hygiene og smittevern i sykehjem.

Den norske lægeforening har laget statusrapport om situasjonen for eldre og behov for helsetjeneste (20). Antall pleietrengende øker; pleiebehovet vil øke med hele 40 – 60 % i 2030, mens pleieproduserende grupper antas redusert over tid. Eldre pasienter vil enda mer i fremtiden enn i dag vandre mellom institusjoner og pleies både i og utenfor institusjoner. Manglende fagpersonell øker presset på sykehusinnleggelse (20). Det beregnes behov for 3 000 – 7 000 nye sykehussenger de neste 50 år, og det mangler allerede i dag 500 indremedisinske senger (20).

De riktige hygienetiltak som bekjemper infeksjoner og hindrer epidemiske utbrudd av resistente mikrober, er avhengig av fagpersonell og ressurser ved eldreinstitusjonene, noe som mangler i dag. For eldre personer kan til og med en mindre infeksjon som en konjunktivitt ha en avgjørende effekt med hensyn til mobilitet, demensutvikling, livskvalitet, levedager og pleiebehov. Ved god infeksjonskontroll reduseres pleiebelastning og resistensproblemer. Få helsetiltak er så lønnsomme og kvalitetsfremmende for den generelle livssituasjonen hos eldre og syke i vårt samfunn som de forebyggende infeksjonstiltak. Infeksjoner som likevel oppstår, blir da ikke et terapeutisk problem på grunn av resistens. Pasientene kan lettere flyttes mellom sykehus og andre steder med medisinsk tilbud uten å bli mobile smitteproblemer slik man nå erfarer i mange land og også ser tendenser til i Oslo.