Kolorektalcancer var kjent som en komplikasjon til ulcerøs kolitt for mer enn 70 år siden. Selv om det historisk sett foreligger økt risiko for kolorektalcancer, er totalmortaliteten ved ulcerøs kolitt ikke økt. Dette skyldes at forekomsten av lungekreft er redusert (1).
Forekomsten av ulcerøs kolitt var økende etter den annen verdenskrig og frem til 1980-årene. Det innebærer at vi er ved å få et økende antall pasienter med sykdomsvarighet over 20 år (2, 3). Siden lang sykdomsvarighet er en risikofaktor for kreftutvikling, vil man forvente at cancerforekomst og mortalitet ved ulcerøs kolitt skulle øke. Det motsatte synes å være tilfellet (4).
Sammenhengen mellom kolorektal dysplasi og kreft ble beskrevet for 25 år siden (5). Dette faktum, sammen med innføring av fleksibel endoskopi, har vært grunnlaget for introduksjon av regelmessige koloskopiundersøkelser og biopsering med faste intervaller for å påvise dysplasi eller tidlig kreft.
Cancer ved ulcerøs kolitt
Pasienter med tidlig sykdomsdebut og pasienter med totalkolitt og sykdomsvarighet av mer enn ti år har ved mange sentre gått til regelmessige koloskopiundersøkelser, da det hos denne gruppen er påvist økt risiko for utvikling av kolorektalcancer. Kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt fremstår annerledes enn sporadisk kolorektalcancer i populasjonen for øvrig, bl.a. debuterer den i gjennomsnitt ti år tidligere (tab 1) (6). Femårsoverlevelsen ved kolorektalcancer hos pasienter med ulcerøs kolitt er lik den i befolkningen for øvrig (7).
Epidemiologi ved kolorektalcancer og ulcerøs kolitt
Det er få populasjonsbaserte studier som gjør at man kan uttale seg med sikkerhet om sammenhengen mellom risikoen for kolorektalcancer og ulcerøs kolitt (7, 8). Studiene har delvis vært beheftet med metodologiske feil og sammenblandinger av sykehusbaserte og populasjonsbaserte undersøkelser (9, 10). Historiske data fra 1960-, 70- og 80-årene gir derfor ingen avklaring på hva kreftforekomsten og kreftrisikoen er ved ulcerøs kolitt.
Screening ved ulcerøs kolitt
Det foreligger en rekke publikasjoner som tar for seg nytten av cancerscreening ved ulcerøs kolitt (6, 11 – 15). Nytten av screening er først og fremst vist i publikasjoner fra 1970 og 80-årene (11 – 15). Derimot er publikasjoner fra etter 1990 betydelig mer kritiske til nytten av regelmessige koloskopiundersøkelser (16 – 20). Denne skepsis til screening ved ulcerøs kolitt skyldes bl.a. manglende standardisering av kriteriene for inklusjon, tidsintervallet mellom undersøkelsene og hvordan undersøkelsene skal utføres. Koloskopi som metode har også vært kritisert (tab 2) (8, 18 – 20). Konklusjonen i flere sentrale publikasjoner er derfor at det er liten eller ingen nytte av regelmessige screeningundersøkelser (16 – 22). Det foreslås derfor at regelmessig klinisk oppfølging og koloskopiundersøkelser når symptomer tilsier dette, vil være en mer fornuftig tilnærming.
Den ressursmessige siden må også tas med i vurderingen (23). Det er et faktum at det å finne ett krefttilfelle uten spredning (Duke A eller B), vil kreve at man utfører 476 koloskopiundersøkelser (20). Til sammenlikning vil man ved hjelp av systematisk screening av friske norske 50 – 60-åringer finne ett krefttilfelle per 250 koloskopiundersøkelser (personlig meddelelse Geir Hoff, NORCCAP-prosjektet, Ullevål universitetssykehus). Det er allerede stor pågang til koloskopiundersøkelse ved norske sykehuspoliklinikker og spesialistsentre, og ressursbruken er og vil fortsatt være et diskusjonstema ved disse sentrene.
De skuffende resultatene av kolorektalscreening ved ulcerøs kolitt synes å prege legenes motivasjon. På tross av eksistensen av anbefalte retningslinjer for screening, følges disse i liten grad (24). Mens anbefalingene er å utføre koloskopi for å vurdere utbredelse etter ti års sykdom, ble dette kun gjort av halvdelen av legene, 10 % kontrollerte hvert femte år, mens 8 % kontrollerte ved nye symptomer, ifølge en engelsk undersøkelse (25). De samme spesialistene tok langt færre biopsier enn anbefalt (minst 33 stykker ved fullstendig koloskopi), halvdelen tok færre enn ti stykker. Kun halvdelen av legene anbefalte sine pasienter kolektomi ved funn av høygradig dysplasi, og 71 % valgte å fortsette med screening av pasienter som fikk påvist lavgradig dysplasi eller dysplasiassosierte lesjoner (DALM – dysplastic associated lesion and mass), på tross av at 54 % av disse innen fem år utvikler kreft. Det er ingen grunn til å tro at norske spesialister gjør slik oppfølging annerledes. Forfatternes konklusjon var at gastroenterologer følger sine pasienter på en usystematisk måte, at pasienter med dysplasi behandles tilfeldig og at legene trenger opplæring.
Én grunn til at vi praktiserer en usystematisk holdning til screening ved ulcerøs kolitt, er at risikoen for kreft er for stor til at man kan unnlate å gjøre noe, men for liten til at man kan anbefale profylaktisk kolektomi.
Nyere data om kreftforekomst
Data fra Stockholm og Fyn viser en halvering av insidensen (fra 8 til 4 per 100 000 og 1,8 per 100 000) og relativ risiko (2,0 til 1,2 ganger) for å utvikle kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt (2, 26). Det er spekulert i om dette skyldes at våre pasienter følges og behandles bedre. Det synes mindre sannsynlig at denne reduksjonen forklares av regelmessige koloskopier, da en svensk undersøkelse har vist at kun 20 % av pasientene med utbredt kolitt av varighet mer enn ti år var inkludert i et oppfølgingsprogram med regelmessige koloskopier (personlig meddelelse Anders Ekbom, Karolinska Instituttet, Stockholm). Det er ingen grunn til å tro at dette skiller seg fra det som praktiseres i Norge. Et faktum er at vi inntil 1980 hadde økende forekomst av ulcerøs kolitt, nivået er siden stabilisert. At denne økningen delvis skyldes at man har diagnostisert flere med distal kolitt, som har lavere risiko for cancerutvikling, kan ha medvirket til en reduksjon av kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt. Det kan også tenkes at sykdommen over tid har endret karakter og at bruk av mer målrettet og immunsuppressiv medikamentell behandling forklarer noe av reduksjonen i cancerforekomsten som har vært observert (4).
|
Tabell 1 Cancer ved ulcerøs kolitt er karakterisert ved (6)
|
|
Økt risiko ved tidlig debut av totalkolitt etter 8 – 10 års sykdom
|
|
Debuterer 10 år tidligere enn kolorektalcancer i populasjonen
|
|
Diagnostiseres sent pga. tarmsykdommens symptomer
|
|
Kolorektalcancer jevnt fordelt i colon¹
|
|
Økt andel av lavt differensiert kolorektalcancer
|
|
Økt risiko for multippel og synkron cancer (spesielt ved primær skleroserende kolangitt)
|
|
Femårsoverlevelse som i den øvrige befolkningen med kolorektalcancer (54 %)
|
|
Tabell 2 Koloskopi som screeningmetode; problemer og uavklarte spørsmål (8, 20)
|
|
Dysplasi opptrer flekkevis
|
|
27 % med kreft har ikke hatt dysplasi
|
|
Dysplasiassosierte lesjoner (DALM) er hyppigere enn polypper
|
|
Det tas blinde biopsier
|
|
Falsk trygghet hos pasientene når kreftsymptomer melder seg
|
|
Dårlig oppslutning fra pasientene
|
|
Ingen definerte kriterier for inklusjon
|
|
Hvordan bedømmes sykdomsutbredelse: makroskopisk eller mikroskopisk?
|
|
Når bør oppfølging begynne?
|
|
Hvem skal følges?
|
|
Ressurskrevende og dyrt
|
|
Pasienter som skulle vært med, inkluderes ikke
|
|
Koloskopi er ingen eksakt metode
|
|
Histologi er ingen eksakt metode
|
|
Når kolorektalcancer eller dysplasi oppdages, nekter pasienten å la seg operere
|
|
50 % har langtkommet kreft ved diagnosetidspunkt
|
Medikamentell behandling
Salazopyrin og 5-aminosalisylsyre har i flere undersøkelser vist seg å kunne redusere forekomsten av kolorektalcancer ved ulcerøs kolitt med opptil 75 % (4, 27 – 29). Regelmessig legebesøk ved sykehuspoliklinikk og minst to koloskopiundersøkelser i løpet av et sykdomsforløp reduserer også cancerforekomsten. Familiær forekomst av sporadisk kolorektalcancer (ikke-ulcerøs kolitt-relatert) var derimot en uavhengig risiko for cancerutvikling. Konklusjonen i disse undersøkelsene var derfor at koloskopioppfølging bør vurderes hos dem som ikke kunne behandles med 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin og hos dem med en familiehistorie med kolorektalcancer.
Hvilke pasienter bør koloskoperes regelmessig?
I tråd med de anbefalinger som er skissert tidligere, bør pasienter som ikke har kontraindikasjoner for 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin behandles med et av disse preparatene på ubestemt tid, i doser for 5-aminosalisylsyre på over 1,2 g daglig. Dette bør også gjelde pasienter med sykdomsdebut før 20 års alder, pasienter med totalkolitt og personer med mer enn ti års sykehistorie, uansett livslang behandling med 5-aminosalisylsyre eller salazopyrin. De med primær skleroserende kolangitt har spesiell risiko for også annet enn kolorektalcancer.
Konklusjon
Oppfølging av pasienter med ulcerøs kolitt for å forebygge kreft foregår usystematisk, og anbefalte retningslinjer fra ledende internasjonale sentre følges ikke. Nyere data viser imidlertid at kreftrisikoen ved ulcerøs kolitt er langt lavere enn det som er vist tidligere, og behandling med salazopyrin og 5-aminosalisylsyre ansees som en vesentlige årsak til denne reduksjonen. En systematisk oppfølging av pasienter med koloskopi bør derfor inkludere de som ikke kan settes på denne medikamentelle langtidsbehandlingen, pasienter med tidlig debut av totalkolitt og langt sykdomsforløp og når det samtidig foreligger familiær økt risiko for kolorektalcancer.
