Rutinene for begjæring av obduksjon er forskjellige i norske sykehus. Ved Sentralsjukehuset i Rogaland er praksis at det fylles ut rekvisisjon til obduksjon ved nesten alle dødsfall. Rekvisisjonsskjemaet inneholder tre prioriteringsgrader som rekvirerende lege tar stilling til: «høy prioritet», «vanlig prioritet» og «lav prioritet». Legen kan også ved å la være å fylle ut skjemaet signalisere at obduksjon ikke har noen klinisk interesse. Dersom de pårørende nekter obduksjon, blir dette også anført på rekvisisjonen. Legen må i tillegg ta stilling til om det er et dødsfall som skal meldes til politiet (1, 2).
Begrunnelsen for en slik praksis er at klinikeren blir tvunget til å vurdere om det er ønskelig med obduksjon. Samtidig gir det patologen en mulighet til å fange opp tilfeller der det bør gjøres en omprioritering eller der et dødsfall bør meldes til politiet. I utgangspunktet obduserer patologene alltid ved høyt prioriterte rekvisisjoner. Ved «vanlig prioritet» vurderer patologen, basert på informasjon fra journalen i tillegg til kliniske opplysninger fra rekvisisjonsskjemaet, hvorvidt det skal obduseres. Praksis er at det ved «liten/ingen interesse» ikke obduseres med mindre det kommer frem nye opplysninger som gir grunn for en omprioritering. Forutsetningen for enhver sykehusobduksjon, uansett prioritering fra kliniker, er selvsagt at ikke familien nekter eller at det er andre grunner til at det ikke skal foretas en obduksjon (3).
Det er naturlig at det er flere som blir obdusert i gruppen med høy prioritet, men den nøyaktige fordelingen av gradene er ikke blitt beskrevet. Håheim fant i tall fra dødsårsaksregisteret at sykehusobduksjonsfrekvensen varierte mellom ulike pasientgrupper (4). For eksempel var sannsynligheten for at pasienter som døde av hjerteinfarkt ble obdusert større enn at pasienter som døde av hjerneslag ble. Frekvensen var lavere for kvinner og eldre. I en dansk studie ble det konkludert med at obduksjonsfrekvensen var uavhengig av kjønn, alder eller liggetid og at den var høyere i kirurgisk avdeling (5).
Vi har i denne studien ønsket å kartlegge fordelingen av prioriteringsgradene mot parametrene alder, kjønn, avdeling, tidspunkt for død, ukedag og antall liggedøgn ved siste innleggelse. Vi ville også undersøke forholdet mellom disse faktorene og om pasienten faktisk ble obdusert eller ikke. Det var også naturlig å se om obduksjonsstatistikken fra et større sykehus i Norge er i samsvar med tidligere publiserte undersøkelser.
Materiale og metode
Vi gjorde en retrospektiv kvantitativ studie basert på alle dødsfall ved Sentralsjukehuset i Rogaland i år 2000. Følgende opplysninger er hentet direkte fra rekvisisjonsskjemaene: kjønn, alder, prioriteringsgrad, avdeling, klokkeslett og ukedag for dødsfallet. Informasjon om antall liggedøgn ved siste innleggelse og supplerende opplysninger er hentet fra obduksjonsrapporter og pasientenes journaler.
I 2000 var det registrert 1 162 døde ved patologiavdelingen. Vi ønsket å se på hvilke prioriteringer sykehusleger gjorde, derfor ble rettsmedisinske tilfeller og dødsfall utenfor sykehuset ekskludert. Samtidig valgte vi å ekskludere fosterdød og perinatale dødsfall (inntil fire uker etter fødsel), siden disse utgjør en spesiell gruppe både når det gjelder prioritering og alder. Det ble utført til sammen 115 rettsmedisinske obduksjoner og 305 sykehusobduksjoner, totalt 420 obduksjoner. I 21 tilfeller var det notert at pårørende ikke ønsket obduksjon. I ett tilfelle var det avdøde selv som hadde uttrykt ønske om ikke å bli obdusert.
Dataene er behandlet ved hjelp av dataprogrammet SPSS. Det ble benyttet khikvadrattest for å vurdere prioriteringsgraden mot variablene kjønn, vakt (dagvakt, kveldsvakt, nattevakt), ukedag (hverdag, helg), avdeling og liggetid. Det ble brukt enveis variansanalyse (ANOVA) for å sammenlikne gjennomsnittsalderen i de ulike prioriteringsgruppene og de obduserte og dem som ikke ble obdusert. For enkelte variabler manglet opplysninger i noen tilfeller, slik at totalantallet kan variere noe.
For liggetid ble følgende intervaller valgt: 1 – 2 døgn, 3 – 7 døgn, 8 – 15 døgn og over 15 døgn. Disse ble valgt fordi vi først og fremst ønsket å sammenlikne pasienter med få liggedøgn med pasienter med flere liggedøgn ved siste innleggelse. Kirurgisk avdeling (generell kirurgi, kar/thorax, urologi, mage/tarm og ortopedi) ble sammenliknet med medisinsk avdeling (hjerteovervåkingen, post for kardiologi, lungesykdommer, gastroenterologi, nefrologi, endokrinologi, geriatri, generell medisin med infeksjonsmedisin og hematoonkologisk avdeling). Intensivavdelingene (intensivavdelingen, akuttmottaket, hjerteovervåkingen og øvrige rekvisisjoner gjort av anestesileger) ble sammenliknet med de øvrige avdelingene. Gynekologisk avdeling, øre-nese-hals-avdeling og nevrologisk avdeling hadde så få dødsfall at det ikke var naturlig å sammenlikne disse med andre avdelinger.
Tabell 1 Prioritering til obduksjon relatert til alder
Gjennomsnitt (år)
Median (år)
Spredning (år)
Antall (n = 785)
P-verdi
Høy prioritet
71,2
75
< 1 – 91
132
Vanlig prioritet
75,0
77
25 – 98
346
0,019
Lav prioritet
74,6
79
15 – 101
101
Obdusert
71,6
76
< 1 – 91
237
Ikke obdusert
75,3
78
15 – 101
548
0,0005
Hele materialet
74,2
77,5
< 1 – 101
785
Figur 1 Prioriteringsgrad og obduksjonsfrekvens. Samsvar mellom prioriteringsgrad og andel obduserte
Figur 2 Prioriteringsgrad og andel døde som ble obdusert ved intensivavdelinger i forhold til andre avdelinger
Resultater
785 avdøde fylte inklusjonskriteriene. Gjennomsnittsalderen var 74,2 år (median 77,5 år). Den yngste var tre måneder, den eldste 101 år (tab 1). Det var 432 menn (55 %) og 353 kvinner (45 %), med gjennomsnittsalder på henholdsvis 73,4 år og 75,1 år. Av de 785 avdøde ble 237 obdusert. Det gir en obduksjonsfrekvens på 30,2 %.
17 % ble «høyprioritert», 44 % ble «vanlig prioritert» og 39 % ble «lavprioritert» av rekvirenten. Av de «høyprioriterte» ble 86 % obdusert, av de «vanlig prioriterte» ble 27 % obdusert, mens av de «lavprioriterte» ble kun 10 % obdusert (fig 1). Av dem som ble obdusert, var 48 % høyt prioritert av rekvirenten. Gjennomsnittsalder for de høyprioriterte var 71,2 år, og henholdsvis 75,0 år og 74,6 år (p = 0,019) for pasientene med vanlig og lav prioritet (tab 1). Gjennomsnittsalder for de obduserte var 71,6 år, for de ikke-obduserte 75,3 år (p < 0,001) (tab 1). Av menn ble 18 % høyprioritert, tilsvarende 15 % for kvinner (ikke signifikant). 32 % av mennene ble obdusert og 28 % av kvinnene (ikke signifikant).
Obduksjoner rekvirert av anestesileger og leger fra hjerteovervåking, intensivavdeling og akuttmottak (n = 199) ble høyprioritert i 27 % av tilfellene, mot 13 % for de andre avdelingene (n = 584) (p < 0,001). Tilsvarende ser vi at obduksjonsfrekvensen var høyere for pasienter som døde i intensivavdelingene (45 %) enn for de andre (25 %) (fig 2). I kirurgisk avdeling ble 21 % høyprioritert, 16 % i medisinsk avdeling. Likevel ble en like stor andel (31 % for kirurgisk avdeling og 30 % for medisinsk avdeling) obdusert. Høyprioriterte tilfeller på dag-, kvelds- og nattevakt utgjorde henholdsvis 19 %, 17 % og 16 % (ikke signifikant) (fig 3). Obduksjonsfrekvensen viste samme tendens. Både på hverdager (n = 448) og i helger (n = 336) var det 17 % som ble begjært obdusert med «høy prioritet», altså likt uavhengig av hvilken ukedag pasienten døde. Vi så tilsvarende tendens for obduksjonsfrekvensene.
Resultatene fordelte seg rimelig likt på intervallene middels (3 – 7 døgn), lengre (8 – 15 døgn) og langt (16 – 121 døgn) opphold. Ved å slå sammen disse blir fremstillingen enklere (fig 4). Av dem som hadde liggetid på ett til to døgn (n = 185) ble 30 % høyprioritert, mens bare 13 % av dem som hadde liggetid over to døgn (n = 597) ble høyprioritert (p < 0,001). Obduksjonsfrekvensen var i de to gruppene henholdsvis 41 % og 27 % (p < 0,001).
Figur 3 Andel høyprioriterte obduksjoner fordelt på tidspunkt og ukedag
Figur 4 Fordeling av prioriteringsgrader hos pasienter med kort (n = 185) og lang (n = 597) liggetid og obduksjonsfrekvensene til disse to gruppene
Diskusjon
Denne studien viser at ved Sentralsjukehuset i Rogaland er obduksjonsfrekvensen høyere når det dreier seg om yngre enn om eldre pasienter. Dette er i tråd med det som er kjent fra tidligere undersøkelser (4, 6 – 8). Det er ingen signifikant forskjell mellom kjønnene når det gjelder prioritering eller obduksjonsfrekvens. Den lille overvekten av høyprioriteringer blant menn kan eventuelt henge sammen med at mennene var yngre.
Obduksjonsfrekvensen for kirurgisk avdeling og medisinsk avdeling var lik (henholdsvis 31 % og 30 %), dette til tross for høyere prioritering for de kirurgiske pasientene (21 %, for de medisinske 16 %, ikke signifikant). Dette kan skyldes at flere leger fra medisinsk avdeling gjorde en revurdering av prioriteringen og etterrekvirerte obduksjon per telefon. Særlig gjaldt dette pasienter som hadde deltatt i farmakologiske overlevelsesstudier. I en dansk studie med dobbelt så stort materiale fant man at obduksjonshyppigheten var høyere i kirurgisk avdeling enn i medisinsk avdeling (5).
Pasienter som døde i intensivavdelinger ble prioritert høyere av rekvirerende leger enn avdøde fra de øvrige avdelingene. I denne pasientgruppen fantes de som døde i akuttmottaket, under operasjon, i intensivavdelingen og hjerteovervåkingen. Den høyere prioriteringen når det gjelder disse pasientene, kan reflektere plutselige og uventede dødsfall med usikker diagnose. I tillegg til kirurg eller indremedisiner kan dessuten anestesilegen ha interesse av obduksjon. Det er dessuten nesten rutinemessig obduksjon ved perioperative dødsfall. Mange av pasientene i denne gruppen blir utsatt for invasive prosedyrer, og det er mulig at legene ønsker å få uført en obduksjon for å få avkreftet mulige komplikasjoner til disse. Hjerteovervåkingen (n = 121) alene hadde 30 % høyprioriteringer, og 46 % av de avdøde derfra ble obdusert. Høy prioritering for pasienter med kort liggetid kan delvis forklares på samme måte som for dem som rekvireres fra intensivavdelingen. Indikasjonen for obduksjon styrkes når pasienter dør under utredning. I den danske studien hadde ikke liggetiden betydning for obduksjonsfrekvensen (5).
Prioriteringsgradene fordelte seg likt uavhengig av klokkeslett og hvilken dag pasienten døde på. Dette gav en tilsvarende fordeling av obduksjonsfrekvensen. Resultatet gir uttrykk for at legene er konsekvente i prioriteringen uansett dag-, kvelds- eller nattevakt og om de har vakt på hverdag eller helg. Studien har ikke tatt hensyn til om rekvisisjonen var skrevet av turnuslege, assistentlege eller overlege. Slik vaktene er bemannet, er det flere assistentleger på kveldsvakt, nattevakt og i helgene. Den jevne fordelingen gjenspeiler kanskje en viss konsensus om faste og konsekvente rekvisisjonsrutiner. Vi har imidlertid opplevd at rekvisisjoner som er lavt prioritert av vakthavende lege, i ettertid blir prioritert opp av postens faste lege.
Avdeling for patologi, Sentralsjukehuset i Rogaland, har en av landets mest aktive obduksjonsseksjoner. Rutinene for begjæring av obduksjon ved sykehuset, der alle dødsfall helst skal vurderes for obduksjon, bidrar sannsynligvis til en god dialog mellom kliniker og patolog. Faste rekvisisjonsrutiner kan kanskje bidra til en mer konsekvent praksis ved begjæring av obduksjon, da kliniker blir tvunget til å være mer delaktig i vurderingen av dødsårsaken. Dette gir også anledning til en ekstra vurdering fra patologens side. Hensikten er ikke at det skal foretas obduksjon ved alle dødsfall, men at man skal fange opp de dødsfallene der obduksjon har en reell medisinsk interesse. Noen ganger kan patologen se andre grunner til prioritering av obduksjon enn en kliniker. Dersom patologen ut fra opplysningene på rekvisisjonen får mistanke om at dødsfallet kan være meldepliktig, kan klinikeren få tilbakemelding om dette.
Det kan være en diskrepans mellom premortemdiagnose stilt av kliniker og postmortemdiagnose stilt av patolog på 5 – 54 % (6). I norske studier er det funnet en diskrepans på 12 % (6, 9). Dette understreker at undervisningsverdien av obduksjon er stor.
Ved Sentralsjukehuset i Rogaland foregår det obduksjonsdemonstrasjoner nesten daglig for de kliniske avdelingene. Dette er også med på å stimulere samarbeidet mellom kliniker og patolog. Iversen (10) uttrykte hvor viktig dette samarbeidet var for å holde obduksjonsfrekvensen oppe. Det har i flere år vært en stadig synkende obduksjonsfrekvens både internasjonalt og nasjonalt, og i Norge i dag ligger den på 12 % (6, 9 – 16). For blant annet å sikre en korrekt dødsårsaksstatistikk er det ønskelig at obduksjonsfrekvensen holdes på 30 – 40 % (6).
Konklusjon
Det var i dette materialet flere høyt prioriterte obduksjoner blant yngre pasienter, pasienter med kort liggetid og pasienter fra intensiv-/anestesiavdelinger. Den avdødes kjønn og tidspunkt for dødsfallet hadde ingen betydning for hvilken prioritering som ble gitt.
For å forsøke å opprettholde eller øke obduksjonsfrekvensen i Norge kan det være hensiktsmessig å vurdere innføring av obligatorisk vurdering om obduksjon ved flere sykehus.
