Calicivirus er en gruppe RNA-virus som har vist seg å være den hyppigste årsak til ikke-bakteriell gastroenteritt, spesielt hos voksne (1 – 3). Familien Caliciviridae
Calicivirusenteritt kan opptre som utbrudd, ofte i institusjoner (sykehjem og sykehusavdelinger) (3, 5, 6). I institusjoner er den vanligste smittemåten kontaktsmitte fra person til person. Utbrudd i institusjoner kan føre til sykdom både hos pasienter og personell, med stengte avdelinger som mulig konsekvens (3). Utbrudd utenfor institusjoner skyldes ofte fekal-oral smitteoverføring via forurenset vann eller næringsmidler (storhusholdning) (3, 7). Sykdommen har et kort forløp, og uvelfølelse, kvalme, brekninger og diaré er vanlige symptomer. Inkubasjonstiden er 10 – 50 timer, og mest virusutskilling skjer de første sykdomsdagene. Calicivirus-enteritt er vanligst om vinteren, derav betegnelsen «winter vomiting disease». Personer i alle aldersgrupper kan bli rammet, og sekundærtilfeller er vanlig (3, 8, 9). Norwalk-liknende virus har vært den vanligste årsak til vannbårne utbrudd i Norge de siste årene (5). Viruset formerer seg ikke i mat, og menneske er det eneste kjente reservoar (3).
Calicivirus diagnostiseres hos oss ved å påvise arvematerialet i feces ved polymerasekjedereaksjon (PCR). Elektronmikroskopi kan benyttes ved spesielt ønske om hurtig svar. For å begrense utbrudd og forebygge videre spredning, spesielt i institusjoner, er det viktig med rask avklaring av årsaken til utbruddet. Vår avdeling får tilsendt prøver til calicivirusundersøkelse fra store deler av landet. Vi vil her presentere materialet undersøkt med polymerasekjedereaksjon fra og med oktober 2001 til og med april 2002. Vi vil også redegjøre for prosedyrer for påvisning av calicivirus i feces og for tiltak som kan bedre påvisningsraten av viruset ved mistanke om calicivirusenteritt ved sykehjem og sykehus.
Figur 1 Prøver undersøkt med calicivirus-PCR fra og med oktober 2001 til og med april 2002
Figur 2 Aldersfordeling for pasienter undersøkt med calicivirus-PCR fra og med oktober 2001 til og med april 2002
Tabell 1 Oversikt over utbrudd og PCR-resultater for prøver undersøkt med calicivirus-PCR fra og med oktober 2001 til og med april 2002
Gastroenterittutbrudd med mistanke om calicivirus (sted)
Antall prøver
Antall positive
Prosent positive
Utbrudd 1 (Tromsø, sykehus)
1
0
0
Utbrudd 2 (Oslo, sykehus)
9
0
0
Utbrudd 3 (Akershus, sykehus)
3
0
0
Utbrudd 4 (Stavanger, sykehus)
2
2
100
Utbrudd 5 (Ski, sykehjem)
4
0
0
Utbrudd 6 (Oslo, sykehjem)
1
1
100
Utbrudd 7 (Bergen, sykehus)
5
1
20
Utbrudd 8 (Østfold, sykehus)
2
1
50
Utbrudd 9 (Østfold, sykehus)
2
0
0
Utbrudd 10 (Bergen, sykehus)
15
9
60
Utbrudd 11 (Haugesund, sykehus)
2
1
50
Utbrudd 12 (Oslo, sykehus)
5
0
0
Utbrudd 13 (Stavanger, utenfor institusjon)
1
1
100
Utbrudd 14 (Bamble, sykehjem)
4
2
50
Utbrudd 15 (Drammen, sykehus)
1
0
0
Utbrudd 16 (Stavanger, sykehjem/omsorgsbolig)
5
3
60
Materiale og metode
Materialet består av 117 fecesprøver sendt til vårt laboratorium for undersøkelse av calicivirus ved klinisk mistanke om calicivirusenteritt. De fleste prøvene var fra personer over 70 år bosatt i institusjon i ulike deler av landet, med hovedvekt fra helseregionene i sør, øst og vest (tab 1, fig 1). I løpet av undersøkelsesperioden registrerte vi 16 utbrudd av gastroenteritt, og ca. halvparten av prøvene (62 stykker) kom fra disse utbruddene. Et utbrudd har vi hovedsakelig definert på grunn av informasjon gitt i remissen. I enkelte tilfeller har vi fått opplysning om utbrudd ved å kontakte den aktuelle avdelingen. De resterende 55 prøvene kunne ut ifra opplysningene i remissen ikke knyttes til utbrudd. Remissene inneholdt lite kliniske data og sjelden opplysninger om prøven var eller skulle bli undersøkt for andre aktuelle agenser. Prøvene var sendt uten tilsetning og ble satt i kjøleskap ved ankomst.
Calicivirus ble påvist med polymerasekjedereaksjon (10, 11). Metoden er meget sensitiv, og kan lett standardiseres. Påvisning av calicivirus kan ta opptil to dager, og vi utfører calicivirus-PCR rutinemessig en gang i uken. Ved spesielt ønske om hurtig svar kan viruset påvises ved elektronmikroskopi, men i denne studien ble ikke dette benyttet.
Resultater
Alle de 117 fecesprøvene ble undersøkt med calicivirus-PCR. Viruset ble påvist i 25 av prøvene (21 %). Majoriteten av caliciviruspositive prøver ble påvist i februar og april (fig 1), og majoriteten av pasientene var over 70 år (fig 2). Calicivirus ble påvist i ni av 16 utbrudd av gastroenteritt (tab 1). De fleste utbruddene denne vintersesongen forekom i Helseregion Vest, og ni av de til sammen 25 calicivirus-PCR-positive prøvene kom fra en avdeling ved Haukeland Sykehus (tab 1). De 55 sporadiske prøvene kom fra ulike institusjoner, og remissene inneholdt ingen opplysninger om eventuelle utbrudd . Calicivirus ble påvist i fire av de sporadiske prøvene.
Diskusjon
Vi har påvist calicivirus i feces med polymerasekjedereaksjon. Ved hjelp av denne metoden kan man påvise genogruppe I og II av Norwalk-liknende virus (9). Majoriteten av calicivirus i Norge, som i mange andre land, har vist seg å tilhøre genogruppe II (3, 11). Ved spesielt ønske om raskt svar kan fecesprøvene undersøkes med elektronmikroskopi. Ulempen er at det kreves stor erfaring for å påvise viruset ved elektronmikroskopi, og sensitiviteten er betydelig lavere enn ved polymerasekjedereaksjon.
Calicivirus er meget smittsomt, og utbrudd kan ofte bli en stor ressursmessig belastning for mange avdelinger. Av totalt 117 fecesprøver undersøkt denne vintersesongen med calicivirus-PCR, ble det påvist virus i kun 25 prøver (21 %). Spesielt lav påvisningsfrekvens ble observert i prøver fra større sykehus. Dette kan skyldes flere faktorer, men sen prøvetaking har vist seg å være av stor betydning. Det lykkes vanligvis ikke å påvise calicivirus med polymerasekjedereaksjon hvis fecesprøven er tatt mer enn tre dager etter sykdomsdebut. Vinteren 2002 var det utbrudd av akutt gastroenteritt ved flere avdelinger ved Haukeland Sykehus. Ved en avdeling ble det gitt nøye informasjon om metode for prøvetaking (S. Harthug, personlig meddelelse). Calicivirus ble påvist i ni av 15 fecesprøver fra denne avdelingen, og tidlig prøvetaking var sannsynligvis årsaken til økt påvisningsfrekvens (60 %).
Ved sykdom hos personell skal de holdes borte fra arbeid helst i to døgn etter opphør av diaré. Internasjonale studier har vist at enkelte kan skille ut virus i opptil ti døgn etter at de er blitt symptomfrie (3, 9). God personlig hygiene, spesielt håndhygiene, er meget viktig i arbeidet med å begrense videre smittespredning.
Viral gastroenteritt er trolig underdiagnostisert i Norge, og Folkehelseinstituttet ønsker derfor å bedre overvåkingen. Overvåking av viral gastroenteritt utenfor institusjon er vanskelig, da få personer oppsøker lege ved kortvarig diarésykdom. Overvåking ved sykehus og sykehjem er spesielt viktig fordi det gir mulighet til å kartlegge ressursmessig belastning for avdelingene, det gir anledning til smitteoppsporing og innføring av tiltak mot videre spredning. I tillegg vil overvåking av calicivirusenteritt gi en indikasjon på hvilke typer og varianter av viruset som sirkulerer i befolkningen.
I løpet av perioden oktober 2001 til april 2002 fikk vi prøver fra 16 utbrudd av akutt gastroenteritt, hovedsakelig ved sykehus og sykehjem, og calicivirus ble påvist i ni av utbruddene. Ett av de positive utbruddene forekom ved en oljeinstallasjon i Nordsjøen. De fleste av utbruddene ble observert langs kysten fra Bergen til Oslo. I likhet med de foregående årene forekom de fleste utbruddene blant eldre i institusjon og smitten gikk sannsynligvis fra person til person. Hvor primærkilden kom fra, er ikke kjent. I motsetning til forholdene i andre land (3) har vi ved vårt laboratorium ikke observert noen stor økning i antall utbrudd av akutt gastroenteritt de siste årene her i landet (upubliserte data). Dette kan skyldes flere forhold. Det foregår ikke systematisk overvåking av viral gastroenteritt i Norge, og vi utfører kun calicivirusundersøkelse etter anmodning. Vi har derfor liten kunnskap om omfanget av slike virusinfeksjoner i befolkningen . Ingen av utbruddene i observasjonsperioden var forårsaket av vannbåren smitte. Utbruddet på oljeinstallasjonen var trolig matbåren.
cesprøver fra 4 – 5 pasienter tatt så fort som mulig etter sykdomsdebut.
