Laparoskopisk reseksjon av lever

Materiale og metode

I perioden august 1998 til januar 2002 ble 19 pasienter operert med laparoskopisk leverreseksjon ved kirurgisk avdeling og Intervensjonssenteret, Rikshospitalet. 11 av pasientene var menn og åtte var kvinner. Median alder var 62 år (spredning 33 – 78 år). Fire av pasientene ble operert to ganger pga. nye residiver av sykdommen. Sju pasienter fikk utført flere reseksjoner under samme inngrep. Til sammen ble det utført 32 leverreseksjoner ved 23 inngrep hos disse 19 pasientene. Hyppigste indikasjon var kolorektale metastaser (tab 1).

I samme periode ble det totalt utført 98 inngrep med reseksjon av lever. Indikasjonene var kolorektale metastaser (79 %), andre maligne tumorer (14 %) og benigne svulster (7 %). Laparoskopisk teknikk ble benyttet ved 23 % av operasjonene. Pasientene fikk muntlig informasjon om den kirurgiske teknikken som ble benyttet. Preoperativ utredning var som for åpen leverreseksjon, og er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (1).

Høyresidige reseksjoner ble vanligvis utført med pasientene i sideleie med høyre side opp. Øvrige reseksjoner ble utført med pasienten i ryggleie. Pneumoperitoneum (CO₂)ble etablert ved åpen teknikk, og gasstrykket ble satt til ca. 8 mm Hg for å redusere forskjellen mellom det intraabdominale trykket og trykket i levervenene (6). Tre-fem trokarer og 30 graders optikk ble benyttet.

Trokarplasseringen varierte avhengig av lokalisasjonen av tumor, og ble arrangert i en nedadgående konkav bue rundt tumor. 16 av de 19 pasientene var tidligere laparotomert, og intraabdominale adheranser måtte derfor løses hos de fleste. Leverparenkymet ble delt ved hjelp av Autosonix (Autosutur, Connecticut, USA), diatermi og Selector (Spembly Medical Limited, UK) etter at planlagt reseksjon var markert på leverens overflate ved diatermi. Autosonix koagulerer vev og mindre blodkar ved hjelp av høyfrekvent ultralyd. Selector (ultrasonic surgical aspirator) fragmenterer levervev ved hjelp av ultralydindusert vibrasjon av vevet samtidig som det ødelagte vevet aspireres. Større nerver og blodkar skades ikke. Mindre blodkar og galleganger ble delt mellom klips eller direkte ved hjelp av Autosonix. Større kar ble delt med ENDO-GIA (Autosutur, Connecticut, USA). Planlegging og reseksjon av tumor ble veiledet av gjentatte endoskopiske ultralydundersøkelser (7,5 MHz, SSD 1700 Aloka, Tokyo). Nøye hemostase ble utført for å bevare oversikten under reseksjonen. Pringles manøver (okklusjon av v. porta og a. hepatica) ble ikke benyttet hos noen av pasientene. Resektatet ble fjernet en bloc ved hjelp av ENDO CATCH (Autosutur, Connecticut, USA) via en mindre incisjon, vanligvis ved umbilicus. Reseksjonsflaten ble inspisert for blødning og tegn til gallelekkasje. Dren ble benyttet ved 20 av 23 prosedyrer og vanligvis fjernet i løpet av de to første døgn postoperativt.

Couinauds segmentinndeling er benyttet ved beskrivelse av reseksjonene som ble utført (1, 10). Det ble gjort tre venstresidige lobektomier (segment II og III). De resterende reseksjonene var partielle reseksjoner av leversegmentene angitt i tabell 1. Ut fra tabellen kan man se at det ble utført reseksjon av samtlige leversegmenter, bortsett fra segment I. Peroperativ blødning ble estimert ut fra mengden væske registrert på sug, minus skyllevæske tilført i buken peroperativt. Fri reseksjonsrand er definert som korteste avstand fra tumor til reseksjonsflaten etter fiksering i formaldehyd.

Tre pasienter fikk utført kryoablasjon av gjenværende ikke-operabel metastase under samme inngrep som leverreseksjonen (11), en pasient fikk utført samtidig laparoskopisk reseksjon av en benign tumor i venstre binyre samt transdiafragmal reseksjon av en benign lungetumor, og en pasient fikk utført samtidig kolecystektomi. En pasient fikk utført venstresidig torakotomi med reseksjon av lungemetastaser etter at det laparoskopiske inngrepet var avsluttet.

Med operasjonstid menes tiden fra start av inngrepet til den laparoskopiske delen av inngrepet ble avsluttet. Tiden benyttet til ikke-laparoskopiske prosedyrer, som torakotomi og kryoablasjon, er ikke inkludert.

Behov for sterke smertestillende medikamenter er definert som antall døgn med behov for analgetika sterkere enn kombinasjonspreparater av kodeinfosfat og paracetamol. Med liggedøgn menes antall netter pasientene var innlagt i sykehus etter operasjonen. Alle, bortsett fra to, ble utskrevet til hjemmet. En av disse to pasientene fikk utført samtidig torakotomi for lungemetastaser. For pasientene som ble utskrevet til lokalsykehus er epikrise innhentet. Oppholdet ved lokalsykehuset er inkludert ved beregning av liggedøgn i sykehus for den ene av disse, men for pasienten som fikk utført åpen torakotomi, er liggedøgn i sykehus og behov for analgetika ekskludert fra analysene.

Resultater

Peroperativ blødning var median 650 ml (spredning ca. 100 – 3 300 ml). Seks pasienter ble transfundert peroperativt, og totalt åtte pasienter fikk blodtransfusjon under oppholdet (tab 1). Operasjonstid var median 187 minutter (spredning 80 – 334 minutter). Ingen av pasientene operert med intensjon laparoskopisk leverreseksjon ble konvertert til åpen kirurgi. Største tverrmål av resektatene var median 8 cm (spredning 2 – 16 cm) målt etter fiksering i formaldehyd. Største diameter av største tumor hos hver pasient, målt ved histopatologisk undersøkelse, var median 2,9 cm (spredning 1 – 8 cm). Hos en pasient, eller i ett av 32 resektater, forelå tumorvev i reseksjonsflaten. Hos tre av 32 resektater var reseksjonsranden meget knapp, men tumorvev ble ikke påvist i reseksjonsflaten ved undersøkelse i mikroskop (tab 1).

Hos en pasient oppstod en tynntarmsperforasjon da trokarporten i umbilicus ble utvidet for å fjerne resektatet. Perforasjonen ble suturert via snittet i umbilicus, og det var ingen postoperative komplikasjoner. En pasient fikk postoperativ atelektase av venstre lunges underlapp, og en pasient utviklet pleuravæske på høyre side. Denne ble tappet. Begge disse fikk utført kryoablasjon av gjenværende metastase ved samme inngrep som leverreseksjonen. En pasient utviklet postoperativ pneumoni.

Postoperativt behov for sterke smertestillende medikamenter var median ett døgn (spredning 0 – 11 døgn). Median liggetid var 3,5 døgn (spredning 1 – 9 døgn). Det var ingen sykehus- eller 30-dagersmortalitet.

Diskusjon

Partiell laparoskopisk reseksjon av lever kan utføres trygt hos selekterte pasienter, med korttidsresultater som etter tilsvarende åpen reseksjon og med potensielle fordeler som beskrevet for annen minimal invasiv kirurgi (6 – 9, 12, 13). Median liggetid i vår studie var kun 3,5 døgn, selv om flere pasienter fikk utført andre samtidige prosedyrer som kan ha påvirket liggetiden. Vi har tidligere vist at pasienter med kolorektale levermetastaser opererert med laparoskopisk teknikk har kortere liggetid og mindre behov for sterke smertestillende medikamenter enn pasienter som har fått utført tilsvarende reseksjoner med konvensjonell teknikk (2).

Risikoen for gassemboli ved laparoskopisk reseksjon av lever er omdiskutert. Gassemboli kan oppstå ved lesjon av levervener pga. ulikt trykk mellom levervenene og det intraabdominale trykket som benyttes ved laparoskopi. Så langt vi vet, har luftembolier av klinisk betydning ikke vært dokumentert ved laparoskopisk leverreseksjon (8, 9). I en studie er det imidlertid vist mindre gassbobler i hjertet ved intraoperativ ultralyd hos en pasient (14). Gassembolier forårsaket av pneumoperitoneum er beskrevet ved andre laparoskopiske prosedyrer og kan ha fatale konsekvenser (15). Transøsofageal ekkokardiografi ved laparoskopisk kolecystektomi har vist CO₂-gassbobler hos 11 av 16 pasienter som ble undersøkt (16). Kliniske konsekvenser av slike gassembolier synes imidlertid å være sjeldne. Dette skyldes trolig at CO₂ er lett løselig i blod (15).

For å redusere risikoen for gassemboli har man noen steder benyttet spesielle teknikker for å løfte bukveggen i stedet for pneumoperitoneum (7). Vi har benyttet et lavt intraabdominalt CO₂-gasstrykk for å redusere faren for slike embolier (6). Ingen av våre pasienter har vist kliniske tegn på gassemboli.

Laparoskopisk reseksjon av lever kan utføres som «håndassistert» prosedyre (17). Ved denne metoden lages en mindre incisjon i bukveggen. Her kan operatøren plassere en hånd til hjelp ved disseksjon av leveren. Vi har ikke funnet det nødvendig å benytte denne metoden.

Vanligste indikasjon for leverreseksjon ved vår avdeling er kolorektale metastaser (1). Laparoskopi ved cancer er imidlertid omdiskutert pga. risikoen for utvikling av portmetastaser og intraabdominal spredning av tumorceller (18). Tidlige studier av laparoskopi hos pasienter med malign sykdom i abdomen viste høy insidens av portmetastaser (19). Nyere systematiske rapporter av litteraturen omkring laparoskopi ved kolorektalcancer indikerer imidlertid at portmetastaser ikke forekommer hyppigere enn metastaser til andre operasjonssnitt (20 – 22). Flere hevder derfor at intraabdominal tumorspredning trolig mer er et uttrykk for disseminert sykdom enn en konsekvens av laparoskopisk teknikk, dersom samme prinsipper for kirurgisk behandling av tumorvev som ved åpen kirurgi benyttes (23). Insidensen av tumorresidiv i laparotomisnitt etter reseksjon av kolorektalcancer angis til under 1 % (22, 24, 25). Studier av portmetastaser ved kolorektalcancer antyder en insidens på 0 – 1,3 % (19, 22, 26, 27). Disse studiene er kritisert for å være av dårlig kvalitet, og større randomiserte undersøkelser er nødvendig (20). Slike studier pågår, bl.a. i regi av the Medical Research Council i England (CLASSICC-studien) (19). Langtidsresultater etter laparoskopisk reseksjon av lever ved maligne tilstander er tilsvarende ikke etablert.

Type reseksjon kan teoretisk være av betydning ved malign sykdom i leveren. Eventuelle forskjeller i overlevelse etter store og små leverreseksjoner ved konvensjonell behandling av sammenliknbare pasienter er imidlertid ikke etablert. Store reseksjoner som hemihepatektomier kan utføres laparoskopisk (7, 8), men de fleste sentre med dokumenterte resultater etter laparoskopisk leverreseksjon synes å ha størst erfaring med lokale reseksjoner. Formell hemihepatektomi er vanligste type leverreseksjon ved vår avdeling hos pasienter med kolorektale metastaser (1). Lokale reseksjoner benyttes iblant for svulster som ligger overflatisk i leveren og som lar seg fjerne radikalt på denne måten. Flere av pasientene som ble behandlet med laparoskopisk teknikk, hadde tumorer som ikke var egnet eller som var vanskelige å behandle med formell reseksjon på grunn av utbredelse og/eller lokalisasjon av metastasen(e) (tab 1). To pasienter med malign sykdom fikk utført venstresidig lobektomi, som kan benyttes ved metastaser som kan fjernes radikalt på denne måten.

Radikal reseksjon av maligne svulster er avgjørende for prognosen etter behandling (28, 29). Tumorvev i reseksjonsflaten etter åpen reseksjon av kolorektale levermetastaser er beskrevet hos 9 – 11 % av pasientene (28, 29). I vår studie av 32 leverreseksjoner ble det påvist tumorvev i reseksjonsflaten hos én pasient. Hos tre pasienter var avstanden fra tumor til reseksjonsflaten mindre enn 1 mm. Dette viser at verken åpen eller laparoskopisk teknikk kan garantere fri reseksjonsrand (6). Gjentatte endoskopiske ultralydundersøkelser er nødvendig for å sikre adekvat laparoskopisk reseksjon av tumor. Pasienten i vår studie med tumorvev i reseksjonsflaten hadde en ca. 1 cm stor metastase i et område nær en tidligere leverreseksjon, noe som kompliserte visualiseringen av tumor.

Det var en relativ høy rereseksjonsrate i vår studie. Det kan være en indikator på at terskelen for gjentatt behandling kan være lavere ved bruk av minimal invasiv teknikk. Verdien av slike gjentatte reseksjoner er imidlertid uklar og må evalueres nærmere.

Ved innføring av nye metoder i behandlingen av malign sykdom er evaluering av langtidsresultater nødvendig. Kortvarig gevinst ved bruk av laparoskopisk teknikk kan ikke rettferdiggjøres dersom langtidsoverlevelsen etter behandlingen er dårligere enn etter tilsvarende konvensjonell behandling.

Laparoskopisk reseksjon av lever kan utføres trygt, og kan ha fordeler for pasientene. Metoden er ennå ikke etablert og er fortsatt under utprøvning. Behandlingen bør ikke utføres utenfor prospektive studier. Randomiserte studier mot konvensjonell kirurgi er nødvendig før laparoskopisk reseksjon av lever kan utføres rutinemessig.