Måling av feber hos barn – er metoden infrarød tympanisk øremåling god nok?

Materiale og metode

I perioden 1.10. 2000 – 1.4. 2001 ble 199 barn, som var henvist til akuttmottaket i Barnesenteret, Ullevål universitetssykehus, inkludert i studien. Barnas alder var 1 md. – 12 år. Barn med intrakraniale prosesser, otitt med perforasjon siste 24 timer eller som fikk immunsuppressiv behandling, ble ekskludert. Pasientene skulle ha vært innendørs i minst 20 minutter før temperaturen i øret ble målt. Temperaturen ble deretter målt både i rectum og i minst ett øre, hos liggende pasient primært det øret som lå opp, i løpet av 15 minutter. Totalt ni sykepleiere foretok målinger. Samme sykepleier målte temperaturen i øret og rectum. Undersøkelsen tok ikke hensyn til interpersonell variasjon. Sykepleieren som foretok målingene, førte opp temperatur, og legen som undersøkte barnet, krysset av for grad av injeksjon av trommehinnen og ørevoks. Tilstedeværelse av voks ble gradert som ingen, noe voks og tett med voks uten innsyn.

Graden av injeksjon over trommehinnen ble gradert som normal, lett og kraftig. Det ble ikke tatt hensyn til trange øreganger. Informasjon til foreldre ble gitt både muntlig, skriftlig og ved oppslag på venterommet.

Til måling av temperatur i rectum ble det benyttet et termometer som allerede var i bruk i avdelingen, Digitemp. Det oppgitte måleområdet var 32,0 – 42,99 °C og nøyaktigheten i området 34,0 – 40,0 °C var 0,1 °C. Øretemperatur ble målt med Thermoscan Pro 3000 (Braun). Måleområdet var 22,0 – 42,2 °C og bruken var beregnet på en omgivelsestemperatur på 10 – 40 °C. Nøyaktigheten i området 35,5 – 42,0 °C var ± 0,2 °C. Til undersøkelsen ble det brukt to nye øretermometre. Alle sykepleiere fikk skriftlig og muntlig veiledning og instruksjon via video i bruk av Thermoscan, og samtlige målinger ble foretatt i akuttmottaket. På forhånd hadde sykepleierne erfaring i bruk av et annet øretermometer (Genius). Både rektaltermometer og øretermometer er i daglig bruk i avdelingen. Det er den enkelte sykepleier som velger målemetode avhengig av pasientens alder og tilstand.

Resultater

Gjennomsnittsalderen for 199 barn som deltok var 2,2 år (1 md.–11,5 år). Feber ble definert som temperatur ³ 38,0 °C målt rektalt. Rektaltemperatur ble satt som gullstandard. Laveste temperatur målt i øret var 34,9 °C og i rectum 35,5 °C. Høyeste målte temperatur var 40,6 °C ved begge metoder. Sensitiviteten for temperaturmålingen i øret for påvisning av feber var 71 %, spesifisiteten 95 %, den positivt prediktive verdien 93 % og den negativt prediktive verdien 78 %. Korrelasjonen (Pearson) mellom de to metodene var 0,83 (p = 0,01).

Gjennomsnittlig rektaltemperatur for hele gruppen var 37,9 °C (95 % konfidensintervall (KI)) 37,8 – 38,1 °C) og gjennomsnittstemperatur ved infrarød tympanisk termometri 37,5 °C; (95 % KI 37,4 – 37,7 °C), p = 0,001.

Gjennomsnittsforskjell mellom øre- og rektaltemperatur for hele gruppen var på 0,4 °C, (95 % KI 0,3 – 0,5 °C; spredning ¸1,5 – 3,1 °C). Denne forskjellen var på 0,5 °C, (0,3 – 0,6 °C) for gruppen med rektaltemperatur ³ 38 °C (n = 91). 26 (30 %) av disse hadde øretemperatur < 38 °C. 35 (18 %) barn var under seks måneders alder. Gjennomsnittsforskjell mellom øre- og rektaltemperatur for denne gruppen var på 0,4 °C (0,2 – 0,6 °C).

ANOVA ble brukt for å undersøke effekten av ørevoks på øretemperatur, når rektaltemperatur settes som gullstandard. Når gruppen barn med mye øre ørevoks (tett øregang uten innsyn til trommehinnen, n = 14) ble sammenliknet med resten av barna (ingen eller noe voks, n = 111), var differansen mellom rektal- og øretemperatur signifikant forskjellige, henholdsvis 0,9 °C (95 % KI 0,4 – 1,4) og 0,33 °C (95 % KI 0,2 – 0,4), p = 0,001.

Hos 54 barn ble temperaturen målt i begge ører. Gjennomsnittstemperatur for begge ører var 37,6 °C og korrelasjonen høy (r = 0,95).

Diskusjon

Det er ingen tvil om at temperaturmåling i øret har åpenbare fordeler. Det er raskt, hygienisk og smertefritt. Så langt regnes imidlertid rektalmåling som gullstandard ved måling av feber hos barn. Ved sammenlikning av infrarød tympanometrisk temperaturmåling- og rektalmåling fant vi en god korrelasjon, men øretermometeret viste gjennomgående lavere temperatur enn rektalmålingen (fig 1). Våre funn er i samsvar med andre undersøkelser som er gjennomført under samme betingelser (1, 2). Øretermometeret klarte imidlertid ikke å avsløre feber hos 30 % av de barna som hadde feber bedømt som rektaltemperatur ³ 38 °C.

Tabell 1

undefined

Ved tidligere undersøkelser av barn, hvor man har sett på påliteligheten av infrarød tympanisk termometri, har resultatene vært motstridende. Noen rapporter har konkludert med at infrarød tympanisk termometri hos barn er en lite sensitiv metode for påvisning av feber (1, 2), mens andre har funnet at denne målemåten er mer sensitiv enn måling i rectum når de to metodene sammenliknes med invasiv temperaturmåling, og at øretemperatur følger kroppens kjernetemperatur bedre enn ved måling i rectum (3).

Infrarød tympanisk termometri viser gjennomgående lavere temperatur enn rektal digital probe både hos voksne og barn (1, 2, 4), og temperaturdifferansen mellom de to ørene kan være opptil 0,6 °C (5), mens vi ikke fant noen forskjell.

Infrarød tympanisk termometri er naturlig nok best egnet der det er anorektale patologiske forhold eller barnet skal gjennomgå operative inngrep i anorektalregionen (6).

De undersøkelser som har konkludert med at infrarød tympanisk termometri er like sensitiv eller bedre enn rectalmåling (3, 7), ble gjennomført under standardiserte betingelser med konstant romtemperatur. I disse forsøkene ble det foretatt gjentatte målinger hos få pasienter innenfor en kort tidsintervall og av noen få eller bare én operatør. Rapporter som viser at øretemperaturmåling har lav sensitivitet (1, 2), ble gjennomført i akuttmottak eller sengepost; det vil si under de betingelser helsepersonell møter til daglig. Disse undersøkelsene inkluderte mange barn, gikk over lenger tid, involverte flere operatører og romtemperaturen var ikke standardisert.

Rektalmåling representerer fare for smittespredning, skade på slimhinner, kan være smertefullt og sjenerende for større barn. Den tar lang tid, opptil ti minutter. Ved visse situasjoner som hypotensjon, kan rektaltemperaturen bli falskt lav. Overgang fra rektalmåling til infrarød tympanisk termometri har vist seg å redusere forekomst av vankomycinresistente enterokokker og Clostridium difficile-infeksjoner i en sengepost (8).

Temperaturen i øret stabiliserer seg raskere enn rektaltemperaturen (3). Aktiv nedkjøling av ansiktshuden påvirker ikke infrarød tympanisk termometri (9). Øretemperaturen øker i takt med temperaturen målt i oesophagus ved passiv oppvarming av kroppen og ved fysisk aktivitet (9).

I vår undersøkelse fant vi at en betent trommehinne ikke vil påvirke måleresultatet. Derimot vil en tett øregang, dvs. rikelig fylt med ørevoks, gi en falskt lav temperatur (tab 1).

Konklusjon

Bruk av øretermometer kan representere et raskt, praktisk og smertefritt alternativ til temperaturmåling i rectum hos barn. Vi finner imidlertid at når barna undersøkes i et travelt akuttmottak, registrerer infrarød tympanisk termometri systematisk en noe for lav temperatur sammenliknet med rektal, digital måling.