Angiotensinkonvertase (ACE)-hemmere og angiotensin II-antagonister brukes i behandling av en rekke tilstander, og er blant førstevalgsmedikamentene ved hypertensjon. Fallet i nyrefunksjon ved diabetesnefropati reduseres ved bruk av ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonister. Intervensjon i renin-angiotensin-systemet er viktig i behandlingen av nyresykdommer og tilstander med proteinuri.
ACE-hemmere har bedret leveutsiktene for hjertesviktpasienter (1 – 3), og er derfor etablert standardbehandling. Angiotensin II-antagonister synes å ha samme effekt som ACE-hemmere ved hjertesvikt (4 – 8).
Til tross for at behandling med ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonister er beskyttende for nyrene, kan de også ha uheldige effekter og føre til akutt nyresvikt i situasjoner hvor nyrene er avhengig av angiotensin II for å opprettholde filtrasjonstrykket.
Angiotensin II- og aldosteroneffekt på nyrene
Angiotensin II er en potent vasokonstriktor og øker det systemiske blodtrykket. Angiotensin II fører til særlig uttalt vasokonstriksjon i den fraførende arteriole i nyrene og dermed økt perfusjonstrykk i glomeruli. Filtrasjonstrykket opprettholdes ved påvirkning av angiotensin II i situasjoner hvor nyregjennomblødningen av en eller grunn er nedsatt, for eksempel ved hjertesvikt, lavt blodtrykk eller hypovolemi. Dersom angiotensin II-effekten blokkeres, vil filtrasjonstrykket falle og nyrefunksjonen bli redusert. Angiotensin II påvirker også salt- og vannreabsorpsjonen i nyrene, dels direkte ved økt natriumreabsorpsjon i proksimale tubuli, dels indirekte ved stimulering av aldosteronfrigjøring. Aldosteron virker i distale del av nefronet og forårsaker økt kaliumutskilling i urinen og økt natriumreabsorpsjon.
Pasienten. En 79 år gammel kvinne ble innlagt med akutt nyresvikt. Hun var blitt behandlet ved en annen avdeling for et posttraumatisk leggsår i 14 dager før innleggelse i medisinsk avdeling.
I mange år hadde hun hatt en velregulert diabetes mellitus type 2, og var blitt behandlet med metformin. På bakgrunn av hypertensjon i minst 20 år hadde hun utviklet tegn på hjertesvikt de siste fem år, men hun hadde hatt normal kreatininverdi, senest to uker før innleggelse i medisinsk avdeling. På innleggelsestidspunktet brukte hun spironolakton 50 mg ¥ 1, furosemid 40 mg ¥ 1, kaliumklorid 750 mg ¥ 1, karvedilol 6,25 mg ¥ 1, atorvastatin 20 mg ¥ 1, samt to tabletter av kombinasjonen lisinopril 20 mg og hydroklorotiazid 12,5 mg en gang daglig. Pga. polymyalgia rheumatica brukte hun en liten dose prednisolon. For urinsyregikt fikk hun allopurinol. Warfarinbehandling for permanent atrieflimmer var nylig seponert på grunn av rektalblødning, og ved innkomsten stod hun på 75 mg acetylsalisylsyre.
Ti år tidligere hadde hun fått utført venstresidig nyrebekkenplastikk på grunn av tømmingshinder. Få dager før innleggelse i vår avdeling hadde hun fått påvist en urinveisinfeksjon, som ble behandlet med trimetoprim 100 mg ¥ 3, senere ciprofloksacin 250 mg ¥ 2.
Ved overflyttingen følte pasienten seg allment dårlig. Hun hadde ikke kliniske tegn til hjertesvikt, men var blek med kjølig hud og virket dehydrert. Det var ikke palpabel puls i underekstremitetene. Det ble ikke auskultert over femoralkar. Blodtrykket var 105/60 mm Hg. EKG viste breddeforøket QRS-kompleks med spisse høye T-takker. Prøver ved innkomst viste serum-Na+ 127 mmol/l, serum-K+ 8,3 mmol/l (1 time før 8,8 mmol/l), serum-kreatinin 342
Diskusjon
Dette er ikke en enestående sykehistorie. Etter at ACE-hemmere ble standardbehandling for hjertesvikt, har vi sett et økende antall pasienter med livstruende nyresvikt og elektrolyttforstyrrelser, som regel utløst av interkurrent sykdom. Nyresvikten vil ofte gå tilbake ved intravenøs væsketilførsel og seponering av medikamenter, men hos enkelte kan kortvarig dialysebehandling være nødvendig. Det samme er beskrevet ved bruk av angiotensin II-antagonister. I prinsippet er virkemekanismen i nyrene lik for disse to medikamentgruppene. Fordelen med angiotensin II-antagonister er at de i motsetning til ACE-hemmere ikke er avhengig av renal eliminasjon. Risikoen for akkumulering er derfor mindre.
Vi vil i det følgende kortfattet gjennomgå hva som kan ha bidratt til utviklingen av den alvorlige nyresvikten og hyperkalemien hos denne pasienten.
|
Tabell 1 Cockroft og Gaults formel (8)
|
|
Kreatininclearance =
|
|
Korreksjonsfaktor 0,85 for kvinner
|
|
Referanseverdi:
|
70 – 130 ml/min
|
|
Tabell 2 Risikofaktorer for nyresvikt hos hjertesviktpasienter ved blokade av renin-angiotensin-systemet
|
|
Alder
|
|
Generell arteriosklerose (obs nyrearteriestenose)
|
|
Nedsatt nyrefunksjon
|
|
Høye doser diuretika
|
|
Hyponatremi, serum-Na under 135 mmol/l
|
|
Hypovolemi/dehydrering
|
|
Hypotensjon, SBT < 110 mm Hg
|
Hjertesvikt og nyrefunksjon
Hjertesviktpasienter har ikke sjelden nedsatt nyrefunksjon. Det skyldes nedsatt nyregjennomblødning på grunn av lavt minuttvolum, men aterosklerostiske forandringer blant annet i nyrekarsengen kan også bidra til redusert gjennomblødning. Vår pasient hadde i mange år hatt hypertensjon og diabetes type 2, og det er nærliggende å tro at hun hadde aterosklerotiske forandringer også i nyrene.
Bruk av serum-kreatinin som mål for nyrefunksjonen
Serum-kreatininnivået er hos eldre pasienter et dårlig mål for nyrefunksjon, og serum-kreatinin innenfor referanseområdet er ikke ensbetydende med normal nyrefunksjon. Vekt, muskelmasse, kjønn og alder påvirker verdien. Det finnes forskjellige omregningsformler som kan benyttes for å få et bedre uttrykk for nyrefunksjonen. Cockroft og Gaults formel er en av de mest anvendte (tab 1) (8). Vi har dessverre ikke opplysninger om vekten hos vår pasient, men anslår den til 60 kg. Med serum-kreatinin på 95
Bruk av ACE-hemmere ved hjertesvikt – effekt på nyrene
Prognosen ved hjertesvikt er bedret etter at ACE-hemmere ble standardbehandling (1 – 3), selv om nyrefunksjonen påvirkes hos enkelte. I CONSENSUS-studien økte kreatininverdien i gjennomsnitt 10 – 20
Aktivert renin-angiotensin-system, hyponatremi, diuretikabruk
Hos pasienter med hjertesvikt er det en nevrohumoral aktivering (3, 9, 10), og renin-angiotensin-systemet er stimulert. Systemet stimuleres også ved hypovolemi, hypotensjon, hyponatremi og ved bruk av diuretika (10).
Vår pasient hadde hyponatremi, og brukte både tiazider (25 mg hydroklortiazid) og sløyfediuretika (40 mg furosemid). Vi har sett flere eksempler på at kombinasjonpreparater, i dette tilfellet lisinopril og hydroklorotiazid, brukes sammen med sløyfediuretika. Dette gir en meget potent diuretisk effekt (12) som kan være uønsket og uheldig, slik som hos vår pasient. Den potente effekten skyldes at sløyfediuretika, som virker i den oppadstigende del av Henles sløyfe, øker tilbudet av salt og vann i distale tubuli, hvor tiazidene virker. Som en del av den nevrohumorale aktiveringen økes vasopressin-konsentrasjonen (antidiuretisk hormon) hos hjertesviktpasienter, og dette vil bidra til utviklingen av hyponatremi. Pasienter med hyponatremi har erfaringsmessig lavt blodtrykk og nedsatt nyregjennomblødning. Hyponatremi er den viktigste risikofaktor for utvikling av nyresvikt hos hjertesviktpasienter (3, 9, 10).
Dehydrering
Pasienten vår var kvalm og kastet opp. Dette bidrog også til dehydrering og blodtrykksfall, noe som påvirker nyregjennomblødningen og aktiverer renin-angiotensin-systemet ytterligere. Salt- og vanntap kan skyldes diaré, oppkast, økt svette eller økning av diuretikadose. Ved samtidig bruk av ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonister vil salt- og vanntap lett resultere i nyresvikt, siden normal filtrasjon er avhengig av angiotensin II. Den praktiske kliniske konsekvensen av dette er å informere hjertesviktpasienten om at stort væsketap kan gi lavt blodtrykk og påvirket nyrefunksjon. Pasienten må kontakte legen sin for kreatininmåling og for justering av medikasjon i slike tilfeller.
Bruk av aldosteronantagonist
Lave doser med spironolakton (25 mg) bedrer overlevelsen hos pasienter med hjertesvikt (13). Vår pasient fikk en noe høyere dose. Hun hadde sannsynligvis et meget aktivert renin-angiotensin-system og høy aldosteronstimulering på forhånd, siden hun i tillegg fikk kaliumtilskudd, sannsynligvis for å motvirke hypokalemi. Ved oppstart av ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist bør både spironolakton og kaliumtilskudd utsettes (14). Samtidig behandling med aldosteronantagonist og blokkere av renin-angiotensin-systemet bør startes i sykehus eller etter konferering med spesialist i sykehus, siden behandlingen kan gi livstruende hyperkalemi ved utvikling av nyresvikt, slik som hos vår pasient. Disse pasientene krever en særlig nøye oppfølging.
Prostaglandinhemmere og andre medikamenter
Mange eldre bruker prostaglandinhemmere (ikke-steroide antiinflammatoriske midler og COX-2-hemmere). Dette bør om mulig unngås hos hjertesviktpasienter fordi slik behandling forårsaker vann- og saltretensjon. I tillegg vil kombinasjonen av prostaglandinhemmere og hemmere av renin-angiotensin-systemet være særlig uheldig fordi nyresirkulasjonen kompromitteres (10, 15, 16). Prostaglandinhemmere bidrar til vasokonstriksjon i den tilførende arteriole og gjør filtrasjontrykket i glomeruli mer angiotensin II-avhengig. Samtidig kombinasjon med blokade av renin-angiotensin-systemet øker derfor risikoen for nyresvikt.
Vi tror urinveisinfeksjon og bruk av antibiotika var av underordnet betydning for utviklingen av nyresvikt hos denne pasienten. Bruk av metformin hos pasienter med nyresvikt kan gi alvorlig laktacidose, noe som nylig er omtalt i Tidsskriftet (17). Vår pasient brukte metformin, men den moderate metabolske acidosen skyldtes nyresvikt.
Konklusjon
Ved hjertesvikt er nyregjennomblødningen redusert, men funksjonen opprettholdes ved en økning i filtrasjonstrykket. Dette skyldes i stor grad angiotensin II. Nyrefunksjonen er derfor sårbar når renin-angiotensin-systemet blokkeres ved bruk av ACE-hemmere eller angiotensin II-antagonister. I de fleste tilfeller vil den fysiologiske påvirkningen av nyrefunksjon være beskjeden og uten kliniske konsekvenser, men hos enkelte kan nyrefunksjonen reduseres i slik grad at endring i behandlingsopplegget er nødvendig. Akutt nyresvikt kan også opptre hos pasienter med tidligere normal nyrefunksjon. Av tabell 2 går det frem hvilke pasienter som er særlig utsatt for nyrefunksjonspåvirkning. Pasienter med hjertesvikt må likevel ikke fratas muligheten for behandling med denne type medikamenter, som har bedret leveutsiktene og symptomene til denne pasientgruppen.
Generelt bør enkle forsiktighetsregler følges hos hjertesviktpasienter. Start med lave doser. Følg serum-kreatinin og elektrolytter ved oppstart av ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister, og kontrollér serum-kreatininnivå ved doseendringer. Pasientene bør få informasjon om hvordan de skal forholde seg ved interkurrent sykdom.
