Legevakten i Oslo er alene om å gi et døgnkontinuerlig akuttmedisinsk tilbud til hovedstadens ca. 500 000 innbyggere. Årlig gjennomføres det over 100 000 konsultasjoner, hvorav 50 000 ved skadeseksjonen. Ca. 20 000 av disse er avtalte kontroller. 2 597 pasienter oppsøkte i 1998 Legevakten med en akutt knetilstand eller skade.
Vurdering av en akutt kneskade er ofte en diagnostisk utfordring, selv for den erfarne kliniker. I vår institusjon er arbeidet med denne pasientgruppen fordelt på skadeseksjonens 25 leger. Flertallet av disse har 1 – 2 års erfaring som lege, og ingen er spesialister i ortopedi eller kirurgi. Ortopedisk poliklinikk ved Ullevål universitetssykehus er lokalisert i samme bygning som Legevakten, og skadeseksjonen samarbeider nært med denne. Pasienter som trenger innleggelse i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp, henvises sektorsykehus. Legevaktens røntgenservice omfatter døgnkontinuerlig tilgang på skjelettrøntgen og, siden juli 1998, en 0,2 tesla ekstremitets-MR.
Kneskader innen idrett er vanlig forekommende (1, 2), og litteraturen vedrørende emnet er omfattende, spesielt gjelder det toppidrett. For akutte kneskader i større, uselekterte grupper er imidlertid litteraturen mer sparsom. I et område i Finland utgjorde akutte kneskader ca. 1 % av konsultasjoner hos allmennpraktikere, halvparten av disse var idrettsskader (3). I et dansk materiale var 6 % av konsultasjonene ved en kirurgisk mottakelse relatert til akutte kneskader (4).
Målsettingen med denne studien er å beskrive forekomsten av akutte knetilstander og skader blant Oslos innbyggere, med vekt på frakturer, korsbåndsrupturer, meniskrupturer, kollateralligamentrupturer og patellaluksasjoner.
|
Tabell 1 Akutte knetilstander og skader ved Oslo Legevakt 1998
|
|
Diagnose
|
Antall
|
( %)
|
|
Forstuving/kontusjon
|
1 346
|
(52)
|
|
Inflammasjon/smerte
|
667
|
(26)
|
|
Sårskader
|
209
|
(8)
|
|
Tibiakondylfraktur
|
65
|
(3)
|
|
Femurkondylfraktur
|
9
|
(0)
|
|
Patellafraktur
|
48
|
(2)
|
|
Totalruptur av fremre korsbånd
|
82
|
(3)
|
|
Totalruptur av bakre korsbånd
|
6
|
(0)
|
|
Ruptur av mediale menisk
|
90
|
(3)
|
|
Ruptur av laterale menisk
|
19
|
(1)
|
|
Patellaluksasjon
|
42
|
(2)
|
|
Totalruptur (grad 3) mediale kollateralligament
|
13
|
(1)
|
|
Totalruptur (grad 3) laterale kollateralligament
|
1
|
(0)
|
|
Totalt
|
2 597
|
(101)
|
Materiale og metode
Alle journaler med knerelaterte diagnoser for 1998 ble gjennomgått, og endelig diagnose ble registrert for alle pasienter. Epikrise ble innhentet dersom pasienten var blitt henvist til andre institusjoner. Kneskader som etter ferdig utredning var klassifisert som frakturer, komplette meniskrupturer (ruptur til meniskens overflate), totale korsbåndsrupturer, totale (grad 3) kollateralligamentrupturer og patellaluksasjoner, ble studert i detalj. Disse diagnosene, bortsett fra frakturer, vil bli omtalt som «alvorlige bløtdelsskader». Partielle bånd- og meniskskader ble ikke studert i detalj, men inkludert som forstuvinger/kontusjoner. Pasienter med sykehistorie forenlig med eldre eller degenerative tilstander ble ekskludert fra gruppen alvorlige bløtdelsskader. Pasienter med kombinerte skader ble registrert med én diagnose, og ruptur av fremre korsbånd ble prioritert. Tilleggsdiagnoser ble registrert separat. Oppfølgingstid etter førstegangskontakt varierte mellom åtte og 20 måneder. Pearsons khikvadrattest ble brukt for å beregne statistiske sammenhenger.
|
Tabell 2 Kombinerte skader, alle verifisert ved artroskopi. ACL = totalruptur av fremre korsbånd
|
|
Diagnose
|
Antall
|
|
ACL + mediale menisk
|
15
|
|
ACL + laterale menisk
|
5
|
|
ACL + begge menisker
|
4
|
|
ACL + laterale kollateralligament
|
1
|
|
ACL + bakre korsbånd
|
1
|
|
ACL + tibiakondylfraktur + mediale kollateralligament
|
1
|
|
Ruptur av begge menisker
|
1
|
|
Totalt
|
28
|
Resultater
Skadeseksjonen ved Legevakten hadde i 1998 2 597 pasienter med akutte knetilstander eller skader. Disse utgjorde 5 % av seksjonens totale antall pasienter. Endelige diagnoser er oppført i tabell 1. 253 pasienter (10 %) hadde en alvorlig bløtdelsskade. 28 pasienter hadde kombinerte skader, 27 av disse hadde ruptur av fremre korsbånd som hoveddiagnose (tab 2). 122 pasienter (5 %) hadde frakturer. Med 499 693 innbyggere i Oslo per 1.1. 1998 (5) innebærer dette at om lag 0,5 % av byens befolkning oppsøkte Legevakten med en akutt knetilstand eller skade i løpet av året.
Aktivitet, alder og kjønn
Fordelingen av aktivitet i skadesituasjonen er oppført i tabell 3. Halvparten av menisk-, korsbånds- og ligamentrupturene oppstod under idrett, og fotball var den vanligste aktiviteten på skadetidspunktet. Blant menn var fotball bakgrunn for 28 av 55 (51 %) fremre korsbåndsrupturer. Blant kvinner var håndball viktigste idrett i skadesituasjonen, med sju av 27 (26 %) fremre korsbåndsrupturer. I gruppen frakturer var de fleste pasienter registrert under aktivitetstypen «hjem/hobby».
Årstidsvariasjon av idrettsskader korrelerer godt med de enkelte idretters sesongvariasjon, mens skader oppstått i andre sammenhenger enn idrett er jevnt fordelt gjennom året. Kjønns- og aldersfordeling for alvorlige bløtdelsskader er gjengitt i tabell 4. Menn dominerer i gruppen meniskskader og rupturer av fremre korsbånd, mens kvinner dominerer i gruppen patellaluksasjoner. Kjønnsfordelingen av frakturer er relativt jevn blant pasienter under 60 år, 27 kvinner og 29 menn. Blant pasienter over 60 år dominerer kvinner med 59 versus sju.
Utredning, kontrolltimer og henvisninger
Ordinær skjelettrøntgen ble tatt av alle pasienter med frakturer, og hos 232 av 253 (92 %) med alvorlige bløtdelsskader. Skadeseksjonen rekvirerte 216 MR-undersøkelser i løpet av 1998. Blant MR-diagnosene var det 46 fremre korsbåndsrupturer, 53 komplette meniskrupturer, 12 frakturer og ti funn forenlig med gjennomgått patellaluksasjon. Av totalt 211 pasienter med menisk-, korsbånds- eller ligamentrupturer ble 76 (36 %) henvist til ortopedisk poliklinikk eller ortopedisk avdeling etter første konsultasjon. 117 (55 %) ble henvist til tilsvarende instanser etter en kontrollundersøkelse på Legevakten. 52 pasienter (2 % av totalt 2 597) tok ny kontakt med skadeseksjonen etter avsluttet utredning. Hos 18 (1 % av totalt 2 597) ble diagnosen endret fra forstuving eller kontusjon til menisk-, korsbånds- eller ligamentruptur. Median tid fra første konsultasjon til ny kontakt var 19 dager (spredning 1 – 368 dager). Av totalt 122 pasienter med fraktur ble 76 (62 %) innlagt direkte i sykehusavdeling og 11 (9 %) senere henvist til spesialavdeling. 30 (25 %) fulgte avtalte kontroller ved skadeseksjonen. Fem pasienter (4 %) fikk ikke avtale om kontroll eller møtte ikke til slik avtale.
|
Tabell 3 Diagnose etter aktivitet i skadesituasjon
|
|
Menisk-, korsbånds- og ligamentrupturer
|
|
Fremre korsbånds- rupturer
|
|
Frakturer
|
|
Aktivitet
|
Antall
|
( %)
|
|
Antall
|
( %)
|
|
Antall
|
( %)
|
|
Idrett
|
113
|
(54)
|
|
61
|
(74)
|
|
13
|
(11)
|
|
Fotball
|
48
|
(23)
|
|
31
|
(38)
|
|
1
|
(1)
|
|
Håndball
|
12
|
(6)
|
|
7
|
(9)
|
|
1
|
(1)
|
|
Alpint
|
13
|
(6)
|
|
7
|
(9)
|
|
5
|
(4)
|
|
Snowboard
|
3
|
(1)
|
|
2
|
(2)
|
|
|
|
|
Langrenn
|
4
|
(2)
|
|
2
|
(2)
|
|
3
|
(2)
|
|
Annen idrett
|
33
|
(16)
|
|
12
|
(15)
|
|
3
|
(2)
|
|
Hjem/hobby
|
51
|
(24)
|
|
14
|
(17)
|
|
80
|
(66)
|
|
Arbeid
|
13
|
(6)
|
|
1
|
(1)
|
|
8
|
(7)
|
|
Trafikk
|
8
|
(4)
|
|
3
|
(4)
|
|
13
|
(11)
|
|
Ukjent
|
26
|
(12)
|
|
3
|
(4)
|
|
8
|
(7)
|
|
Totalt
|
211
|
(100)
|
|
82
|
(100)
|
|
122
|
(102)
|
|
Tabell 4 Kjønns- og aldersfordeling for korsbåndsrupturer, meniskrupturer og patellaluksasjoner
|
|
Menn
|
|
Kvinner
|
|
|
Alder (år)
|
|
|
Alder (år)
|
|
Diagnose
|
Antall
|
Gjennomsnitt
|
Spredning
|
|
Antall
|
Gjennomsnitt
|
Spredning
|
|
Totalruptur fremre korsbånd
|
55¹
|
31
|
11 – 53
|
|
27¹
|
34
|
16 – 54
|
|
Meniskruptur
|
68²
|
35
|
17 – 65
|
|
41²
|
37
|
15 – 63
|
|
Patellaluksasjon
|
14³
|
26
|
14 – 39
|
|
28³
|
25
|
13 – 47
|
|
Totalt
|
137
|
|
|
|
96
|
|
|
|
[i]
|
Diskusjon
Vårt materiale belyser skadefordelingen ved en stor skadepoliklinikk i primærhelsetjenesten i Oslo. Kneskader som del av multitraume, høyenergitraumer som totale kneleddsluksasjoner samt frakturer med åpenbar dislokasjon omfattes ikke av denne studien, da pasienter med slike skader som regel innlegges direkte i sykehus. Ingen kneskader hos toppidrettsutøvere innen fotball, håndball eller skiidretter er representert. Slike pasienter har som oftest direkte tilgang til idrettsmedisinske poliklinikker eller ortopedisk tilsyn. Det er videre usikkert hvor mange frakturer og alvorlige bløtdelsskader som diagnostiseres ved privatklinikker, hos primærleger og ved sykehus i Oslo.
Alle pasienter med menisk-, korsbånds- eller ligamentskader fikk sin diagnose verifisert ved en ortopedisk avdeling eller poliklinikk. 89 (82 %) av pasientene med meniskruptur og 58 (71 %) av dem med fremre korsbåndsruptur ble artroskopert. Pasientene med patellaluksasjon ble i hovedsak diagnostisert på bakgrunn av sykehistorie og kliniske funn, eventuelt ved indirekte funn på MR. Kun fem pasienter kom til avdelingen med patella i luksert stilling. Frakturer ble diagnostisert med vanlig skjelettrøntgen, supplert med MR/CT ved behov. Alle bilder ble tolket av spesialist i radiologi.
Tidligere undersøkelser kan tyde på at det reelle tallet på alvorlige bløtdelsskader blant Legevaktens pasienter er høyere enn hva vi har avdekket, da noen skader vil bli feildiagnostisert som distorsjon eller kontusjon (6, 7). En annen studie fra vår avdeling som beskriver konsekvenser av økt bruk av MR bekrefter dette (8).
Fotball er i denne studien den aktivitetsform hvor flest alvorlige bløtdelsskader oppstår, spesielt rupturer av fremre korsbånd. Innen toppidrett er håndball vist å gi den høyeste forekomsten av korsbåndsrupturer (9). Våre funn reflekterer sannsynligvis at fotball er en dominerende aktivitet blant idrettsutøvere på amatør- og hobbynivå, spesielt blant menn. Norges fotballforbund hadde i 1998 ca. 8 000 medlemmer over 17 år i Oslo, omkring 85 % av disse var menn (Målfrid Kuvås, Oslo fotballforbund, personlig meddelelse). Oslo håndballkrets hadde samme år registrert 1 422 medlemmer i Oslo, 716 kvinner og 708 menn (Bjørn Tore Lie, Oslo håndballkrets, personlig meddelelse).
Basert på vår studie vil en av ti som oppsøker Oslo Legevakt med en akutt knetilstand ha en alvorlig bløtdelsskade, mens en av 20 vil ha en fraktur. Utfordringen blir derfor å avdekke de relativt få som trenger avansert behandling, uten å bruke for mye ressurser på dem som trenger enkel eller ingen behandling. Pasientene er delt mellom mange leger, og ingen er spesialister i ortopedi eller tilsvarende relevant spesialitet. For å møte en slik utfordring vektlegger vi følgende:
Kunnskap om epidemiologi.
Viktigheten av å kartlegge skademekanisme.
Notere ev. intraartikulær væske og pasientens evne til å belaste eller ikke.
Spesifikk anamnese for å avdekke episoder med instabilitet eller låsninger etter skade.
Liberal bruk av fastsatte kontrolltimer 1 – 2 uker etter skade for ny vurdering. God tilgjengelighet for nye kontrolltimer utover dette dersom pasienten føler behov.
En slik tilnærming krever ikke lang erfaring med spesifikke kliniske tester, men vil etter vårt syn i de fleste tilfeller være tilstrekkelig for å avklare behov for ytterligere utredning og behandling. Ordinær røntgenundersøkelse bør gjøres når det foreligger intraartikulær væske eller pasienten ikke klarer å belaste beinet, samt hos pasienter som ikke er i klar bedring etter 1 – 2 uker. MR er vist å ha en svært god sensitivitet samt en akseptabel spesifisitet og kan brukes for å stille en endelig diagnose, men da som supplement til ordinær røntgenundersøkelse.
