Reisebransjens statistikk viser at det i 1999 ble foretatt om lag 1,2 millioner registrerte pakkereiser fra Norge til utlandet med fly (charter- og gruppereiser), buss og cruisefartøy (1). Nærmere 430 000 av disse reisene gikk til Spania og 660 000 til øvrige land i Europa. Mange er langtidsreisende eller delvis bosatt i bl.a. Spania og på Kypros. Rundt 120 000 nordmenn er antatt å ha egen bolig i Spania, og det forventes mer enn 500 000 norske turister til Spania i 2002 (2).
Tidligere undersøkelser har vist at mer enn hver tredje reisende blir syk under feriereise i utlandet (3 – 6). 0,25 % er så syke at de blir innlagt i sykehus. Hyppigste innleggelsesårsaker er gastroenteritt og øvre luftveisinfeksjoner (5). En norsk undersøkelse fra 1999 viste at 0,3 % av nordmenn på feriereise ble innlagt i sykehus, og på den måten fikk sin ferie helt eller delvis ødelagt (6). Dette indikerer at rundt 3 600 nordmenn ble sykehusinnlagt under reise i utlandet i 1999. I tillegg har norske myndigheter iverksatt et tilbud om elektiv behandling i utlandet, noe som vil medføre ytterligere økning i antallet nordmenn innlagt i utenlandske sykehus.
Ved søk i Medline (PubMed)-databasen har vi ikke funnet undersøkelser om hvorledes nordmenn eller andre lands feriereisende opplever å bli innlagt i sykehus i et fremmed land. Ulike studier har vist at pasienttilfredshet og pasienterfaringer er av betydning for pasientenes helbredelse. Slike studier gir en nyttig tilbakemelding til helsemyndigheter (7).
Et helsevesen med høy teknisk kvalitet har liten verdi dersom pasientene ikke er fornøyde. Pasienttilfredshetsundersøkelser kan brukes for å vurdere og eventuelt forbedre kvaliteten på medisinske tjenester (8, 9).
For å få økt kunnskap om norske reisendes erfaringer med sykehusinnleggelse i utenlandske sykehus gjennomførte vi en spørreundersøkelse blant forsikringstakere som var innlagt i utlandet i 1999. Vi ønsket å kartlegge de reisendes opplevelse av den medisinske behandlingen og kvaliteten på den pleie og omsorg de fikk under innleggelsen. Resultatene vil senere kunne benyttes for å vurdere, og eventuelt forbedre, kvaliteten i tilbudet hos forsikringsselskapet, leverandører av helsetjenester og andre samarbeidspartnere.
Materiale og metode
Europeiske Reiseforsikring utarbeidet et spørreskjema i samarbeid med Norsk Gallup våren 2000. Skjemaet inneholdt spørsmål om demografi og karakteristika ved reisen, om tidligere sykdom, erfaringer fra sykehusoppholdet og om erfaringene med forsikringsselskapet. Skjemaet ble sendt til forsikringsselskapets kunder over 18 år som hadde en registrert sykehusinnleggelse i 1999. Totalt ble det sendt ut 1 520 spørreskjemaer, med en purring etter tre uker.
Bakgrunnsvariabler
Vi skilte mellom to typer bakgrunnsvariabler; demografiske karakteristika (alder, kjønn, yrkesstatus og antall planlagte feriedager) og innleggelseskarakteristika. Alder var en kontinuerlig variabel, mens spørsmålet om yrkesstatus ble omgjort til en dikotom variabel som skilte mellom «yrkesaktive og studenter» og «ikke yrkesaktive».
Seks spørsmål var relatert til innleggelsen: Om man var blitt behandlet for samme sykdom tidligere, om man selv kunne velge sykehus, innleggelsessted, offentlig eller privat sykehus, diagnose, liggetid og kommunikasjon med sykepleiere. Vi skilte mellom dem som var innlagt i Spania, øvrige europeiske land og land utenfor Europa. Antall liggedøgn ble omkodet til en kategorisk variabel som skilte mellom dem som hadde vært innlagt mindre enn tre dager, mellom tre og sju dager og mer enn en uke. Selvrapporterte opplysninger om diagnose ble klassifisert gjennom kortversjonen av ICPC (International Classification of Primary Care). Utvalget ble gruppert etter «allment og uspesifisert», «fordøyelsesorganer», «hjerte- og karsystemet», «luftveier» og «øvrige sykdommer».
Spørsmålet om kommunikasjon med sykepleiere hadde fire svaralternativer som varierte fra «meget vanskelig» til «ganske lett». Dette spørsmålet ble omgjort til en dikotom variabel hvor en verdi på 1 indikerte svarere som opplevde at det var lett å forstå og bli forstått av sykepleiere ved sykehuset.
|
Tabell 1 Karakteristika ved respondentene
|
|
Spania n = 388 %
|
Resten av Europa n = 223 %
|
Utenfor Europa n = 156 %
|
Totaltn = 767 %
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
|
Menn
|
48
|
45
|
54
|
48
|
|
Kvinner
|
52
|
55
|
46
|
52
|
|
Yrkesstatus1
|
|
|
|
|
|
Ikke yrkesaktiv
|
79
|
48
|
41
|
62
|
|
Yrkesaktiv/student
|
21
|
52
|
59
|
38
|
|
Planlagt antall reisedager³
|
|
|
|
|
|
< 15 dager
|
48
|
65
|
31
|
50
|
|
15 – 35 dager
|
23
|
15
|
43
|
25
|
|
> 35 dager
|
29
|
20
|
27
|
26
|
|
Behandlet før²
|
|
|
|
|
|
Ja
|
25
|
13
|
11
|
19
|
|
Nei
|
75
|
87
|
89
|
81
|
|
Velge sykehus selv³
|
|
|
|
|
|
Ja
|
21
|
27
|
51
|
29
|
|
Nei
|
79
|
73
|
49
|
71
|
|
Hovedgruppe ICPC³
|
|
|
|
|
|
Allment
|
15
|
21
|
29
|
20
|
|
Fordøyelsesorganer
|
18
|
24
|
23
|
21
|
|
Hjerte – kar
|
17
|
14
|
10
|
15
|
|
Luftveier
|
31
|
15
|
16
|
23
|
|
Øvrige
|
19
|
26
|
22
|
22
|
|
Liggetid³
|
|
|
|
|
|
< 3 dager
|
26
|
39
|
42
|
33
|
|
3 – 7 dager
|
46
|
43
|
37
|
43
|
|
> 7 dager
|
27
|
18
|
21
|
23
|
|
Privat sykehus³
|
|
|
|
|
|
Ja
|
87
|
66
|
79
|
80
|
|
Nei
|
13
|
34
|
21
|
20
|
|
[i]
|
Måling av kvalitet av pleie og omsorg
Spørreskjemaet inneholdt spørsmål om opplevelsen av den medisinske behandlingen, pleie og omsorg, utskrivningstidspunkt, standarden ved sykehuset og kommunikasjon med personalet.
Fire spørsmål omhandlet tilfredshet med pleie og omsorg: generell pleie, pleiernes kompetanse, om personalet opptrådte høflig og hjelpsomt, og opplevelsen av å bli behandlet med menneskelighet og varme. Spørsmålene hadde en ordinal svarskala med fem kategorier, fra «meget misfornøyd» til «meget fornøyd». Spørsmålene ble sammenslått til en summert skala som spente fra 4 til 20. En høyere skåre indikerte en større grad av tilfredshet med pleie og omsorg. Til slutt ble det laget en dikotom variabel hvor respondenter med verdier over 25-percentilen ble gitt verdi 1, mens de øvrige fikk verdi 0.
|
Tabell 2 Respondentenes tilfredshet med pleie og omsorg
|
|
|
Tilfredshet med pleien
|
|
Pleiernes kompetanse
|
|
Menneskelighet og varme
|
|
Høflig personale
|
|
Antall svar
|
Antall 729
|
(%) (100)
|
|
Antall 709
|
(%) (100)
|
|
Antall 718
|
(%) (100)
|
|
Antall 721
|
(%) (100)
|
|
Meget misfornøyd
|
34
|
(5)
|
|
33
|
(5)
|
|
42
|
(6)
|
|
32
|
(4)
|
|
Ganske misfornøyd
|
31
|
(4)
|
|
30
|
(4)
|
|
31
|
(4)
|
|
33
|
(5)
|
|
Verken fornøyd/misfornøyd
|
53
|
(7)
|
|
50
|
(7)
|
|
68
|
(10)
|
|
45
|
(6)
|
|
Ganske fornøyd
|
170
|
(23)
|
|
151
|
(21)
|
|
145
|
(20)
|
|
140
|
(19)
|
|
Meget fornøyd
|
434
|
(60)
|
|
334
|
(47)
|
|
423
|
(59)
|
|
466
|
(65)
|
|
Vet ikke
|
7
|
(1)
|
|
111
|
(16)
|
|
9
|
(1)
|
|
5
|
(1)
|
Erfaringer sammenliknet med norske sykehus
Spørreskjemaet inneholdt også et spørsmål om hvorledes erfaringene fra sykehusinnleggelsen i utlandet var, sammenliknet med hva svareren tror han/hun ville ha fått i Norge. Selv om dette er et hypotetisk spørsmål som er vanskelig å tolke, kan det indikere hvordan pasienter forholder seg til innleggelse i utenlandske og norske sykehus. Spørsmålet hadde en ordinal svarskala med fem kategorier, fra «mye bedre» til «mye dårligere» enn i Norge.
Statistisk analyse
Det ble utarbeidet deskriptiv statistikk med krysstabeller og khikvadrattest. Reliabiliteten av indeksen som inneholder de fire spørsmål om pleie og omsorg, ble vurdert gjennom et mål på intern konsistens ved Cronbachs alpha koeffisient (10).
For å beskrive sammenhengen mellom de spesifiserte bakgrunnsvariablene og opplevelse av pleie og omsorg utførte vi en logistisk regresjonsanalyse. Variablene som viste statistisk signifikante univariate sammenhenger, ble inkludert i en multivariat logistisk regresjonsmodell. På denne måten ble den samlede effekten av bakgrunnsvariablene på opplevelsen av pleie og omsorg analysert. Vi valgte 5 % nivå for statistisk signifikans, med bruk av tosidige tester.
Resultater
Etter purring svarte 817 av 1 520 som fikk tilsendt skjemaet. 187 skjemaer ble ekskludert fordi personene etter utskrivning hadde dødd, hadde ukjent adresse i Norge eller var feilregistrert i forsikringsselskapets system. Dette gav en svarprosent på 61 blant dem som hadde mulighet til å svare. Etter eksklusjon av ytterlige 50 skjemaer på grunn av mangelfull utfylling, gjenstod 767 skjemaer som utgangspunkt for videre analyser. Vi hadde ingen mulighet til å sammenlikne svarerne og ikke-svarerne på grunn av anonymiseringen.
Karakteristika vedrørende respondentene og deres sykehusinnleggelse fremkommer av tabell 1. Respondentenes alder varierte fra 18 til 98 år, med en gjennomsnittsalder på 58 år (SD = 19,1). Antall planlagte feriedager varierte fra en dag til 360 dager, med en median på 15 dager. Fire av diagnosegruppene utgjorde 78 % (597) av innleggelsene. Av spesifikke diagnoser utgjorde lungebetennelse 13 % av alle innleggelsene, infeksiøs diaré/dysenteri 12 %, ulykker 8 % og akutt hjerteinfarkt 3 %.
Fordelingen av svar på de fire spørsmålene om pleie og omsorg gis i tabell 2. Majoriteten av svarerne var fornøyde med alle de fire pleie- og omsorgskomponentene. For alle de fire spørsmålene svarer om lag 80 % at de var ganske eller meget fornøyde. Korrelasjonen mellom de enkelte spørsmål var høy og varierte fra 0,74 til 0,89.
I en multivariat analyse var tilfredshet med pleie og omsorg signifikant assosiert med alder, fritt valg av sykehus og kommunikasjon med pleiepersonalet (tab 3). Eldre svarere, svarere som opplevde å kunne velge sykehus og de som opplevde god kommunikasjon med pleiepersonalet, var mer fornøyde med pleie og omsorg ved utenlandske sykehus.
736 personer besvarte spørsmålet om hvorledes sykehusoppholdet i utlandet ble opplevd sammenliknet med norske sykehus. Av disse svarte 97 (13 %) i «vet ikke»-kategorien. 283 (39 %) mente behandlingen i utlandet var bedre eller mye bedre enn man trodde man ville ha fått i Norge. 201 (27 %) mente det var det samme, og 155 (21 %) svarte at sykehusoppholdet i utlandet var litt eller mye dårligere i forhold til det man tror man ville ha fått i Norge.
|
Tabell 3Sammenheng mellom opplevelsen av pleie og omsorg og bakgrunnsvariabler
|
|
Variabler
|
Oddsratio (95 % KI)
|
|
Kjønn
|
|
|
Menn
|
1 (referanse)
|
|
Kvinner
|
0,77 (0,49 – 1,21)
|
|
Alder³
|
1,04 (1,02 – 1,06)
|
|
|
|
Status
|
|
|
Ikke yrkesaktiv
|
1 (referanse)
|
|
Yrkesaktiv/student
|
1,53 (0,82 – 2,85)
|
|
Antall planlagte feriedager
|
1,00 (0,99 – 1,01)
|
|
|
|
Velge sykehus selv³
|
|
|
Nei
|
1 (referanse)
|
|
Ja
|
2,46 (1,42 – 4,27)
|
|
|
|
Forstod pleiepersonalet³
|
|
|
Vanskelig
|
1 (referanse)
|
|
Lett
|
4,64 (2,80 – 7,68)
|
|
[i]
|
Diskusjon
Denne undersøkelsen er så vidt vi vet den første som kartlegger pasienterfaringer fra norske pasienter som har vært innlagt i utenlandske sykehus.
Svarprosenten (61 %) i vår undersøkelse ansees som rimelig og tilfredsstillende for formålet. Likevel kan vi ikke utelukke en viss seleksjonsbias i materialet. Opplysninger om dem som ikke svarte mangler, og det er mulig at bestemte grupper er under- eller overrepresentert i vårt materiale. Halvparten av svarerne i materialet var innlagt i Spania, men for øvrig var det stor spredning både når det gjaldt innleggelsessted og sykehus. I tillegg kan det for mange pasienter ha gått lang tid fra sykehusinnleggelse til de mottok spørreskjemaet. Dette kan ha medført større usikkerhet i svarene og vanskeligheter med tolkingen. Muligens har dette også bidratt til den høye korrelasjonen mellom de ulike spørsmål om pleie og omsorg. Som følge av anonymiseringen av svarerne, har det ikke vært mulig å undersøke sammenhengen mellom erfaringene og tiden som har gått fra sykehusinnleggelsen.
Majoriteten (80 %) av reisende som var innlagt i utenlandske sykehus var fornøyd med alle pleie- og omsorgskomponentene. Tilfredshet med pleie og omsorg varierte med alder og med kommunikasjon med sykepleiere. Om pasientene selv kunne velge sykehus, syntes også å være viktig for tilfredshet med pleie og omsorg. Den positive sammenhengen mellom alder og pasienttilfredshet bekreftes av resultater i andre undersøkelser, hvor flere ulike forklaringer er skissert (11 – 15). Også erfaringene med kommunikasjon er påpekt som en viktig faktor for å forklare variasjon i pasienttilfredshet (16). Betydningen av selv å kunne velge sykehus er ikke tidligere påvist. En forklaring for denne effekten kan være at valgmuligheter i større grad er til stede ved typiske turistdestinasjoner.
En stor andel av svarerne (39 %) oppgir at behandlingen i utlandet var bedre eller mye bedre enn man trodde man ville ha fått i Norge. Dette kan ha flere forklaringer, som den enkeltes negative forestillinger eller forventninger til innleggelse i et fremmed land. Det kan også tenkes at man har et negativt bilde av norske sykehus som følge av negativ omtale i norske medier. Tidligere undersøkelser om pasienttilfredshet har utpekt pasienters forventninger som en viktig forklaringsfaktor (17, 18). I vår undersøkelse var forventninger ikke inkludert.
Enkelte særdrag ved utvalget kan ha bidratt til våre positive funn. For det første er det antakelig slik at de fleste innleggelser i utenlandske sykehus forekommer blant et utvalg som generelt er i bedre helsetilstand enn pasienter som innlegges i norske sykehus. Dette kan gi mer positive erfaringer, ettersom sykdommene ofte er av mer kortvarig karakter, som blant annet lungebetennelse og infeksiøs diaré. Det antas at majoriteten av pasienter som innlegges for disse diagnosene i Norge, generelt har svekket helse fra tidligere. Videre er de fleste sykehusene i vårt materiale private sykehus og sykehus som har spesialisert seg på behandling av turister og turistenes krav. Mange av disse sykehus er opprettet for å betjene denne gruppen eller har opprettet egne avdelinger for den. Sykehusene har ofte skandinavisktalende personale til stede, og personalet er vant til å omgås skandinaver. En spansk pasienttilfredshetsundersøkelse blant pasienter ved offentlige sykehus i Spania fant at 59 % av pasientene var fornøyde, mens 19 % ikke ville ha anbefalt sykehuset til andre (19).
En ny studie om faktorer som innvirker på tilfredsheten med pleie og omsorg ved sykehusinnleggelser i utlandet, bør helst foretas kort tid etter utskrivning fra sykehus og bruke standardiserte spørsmål som er vurdert på ulike aspekter av reliabilitet og validitet. Videre forskning bør fokusere nærmere på forventninger til innleggelse ved utenlandske sykehus og på forskjeller mellom typiske turistsykehus og sykehusene som ikke er spesielt tilrettelagt for å imøtekomme skandinaviske turisters behov.
Fakta
Mer enn 3 600 nordmenn innlegges hvert år i utenlandske sykehus
Denne undersøkelsen viser at om lag 80 % er ganske eller meget godt fornøyd med ulike aspekter av pleie og omsorg under sykehusoppholdet i utlandet
Nærmere 40 % tror behandlingen i utlandet var bedre enn de ville ha fått i Norge
Fritt valg av behandlingssted er en av flere faktorer som gir relativt stor innvirkning på pasienttilfredsheten
