Cauda equina-syndromet er eit uvanleg, men likevel velkjent problem innan ryggkirurgien. Det kan vere både ein indikasjon for operasjon og ein komplikasjon til ryggoperasjon. Cauda equina-syndrom oppstår ved 1 – 3 % av lumbale nukleusprolaps (1 – 6). Årsak til syndromet er oftast eit stort, midtstilt prolaps i nest nedste skive (1, 2). Trong spinalkanal eller anomaliar kan predisponere (1, 2, 7). Pasientane er oftast i 40 – 50-årsalderen, og det er overvekt av menn (1, 2). Dei fleste pasientane har hatt isjiasplager ei tid, men eit prolaps kan også debutere akutt med eit fulminant cauda equina-syndrom (1, 2, 8).
Årsaka kan også vere ein intraspinal abscess eller eit postoperativt hematom. Traume er ei sjeldan årsak (1), men fraktur med dislokasjon (1) eller kraftig ryggmanipulering kan gje slike utfall (9, 10). Stundom kan ein benign eller malign intraspinal tumor vere årsaka (11).
Alt som tar opp plass i spinalkanalen og gir trykk på nerverøtene kan gi cauda equina-syndrom. Vedvarande trykk pga. iskemi kan gi fibrose, og nerveskaden kan bli permanent etter berre seks timar (12). Sensoriske og parasympatiske fibrar er meir sårbare for trykk enn motoriske fibrar (6).
Det klassiske, fulminante bildet er velkjent, men uvanleg (1 – 3, 8). Trykksymptom vil gi uni- eller bilaterale isjiassmerter og sterke ryggsmerter forutan paresar med redusert sensibilitet i begge bein. I tillegg oppstår symptom frå sjølve cauda equina, som redusert perianal sensibilitet, redusert analsfinktertonus og blæreparese med retensjon forutan eventuell erektil dysfunksjon. Ubehandla kan syndromet gje både paraplegi og inkontinens.
Til vanleg er det kliniske bildet inkomplett og mindre dramatisk. Pasientane kan ha alle grader frå berre ryggsmerter med urinretensjon til spinalblokk med komplett utfall (2, 3, 8, 13 – 15). Har pasienten fått påvist nukleusprolaps med miksjonsproblem og isjiassymptom, så har han per definisjon eit cauda equina-syndrom (8).
MT gir sikrare diagnose enn CT eller myelografi og er det optimale alternativet for korrekt bildediagnostikk (14).
Målet med denne studien var å kartleggje førekomsten av cauda equina-syndromet i vårt isjiasmateriale.
Materiale og metode
Materialet består av 551 isjiaspasientar som alle var førstegongsopererte i åra 1981 – 2001 ved Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus. I tillegg inngår 65 isjiaspasientar som blei reopererte, 57 av desse for residiv i same skive og åtte for prolaps i ei naboskive.
Ved alle isjiasoperasjonane blei standard diskektomi utført, ofte med liten arkotomi for tilgang. Feittransplantat for å dekke defekten i ligamentum flavum er ikkje brukt rutinemessig.
Opplysningar er henta retrospektivt frå gjennomgang av samtlege 616 pasientjournalar. Pasientane er som rutine kontrollerte poliklinisk tre månader postoperativt. 77 % møtte til slik kontroll. Oppfølginga er gjort etter gjennomsnittleg 6,7 års observasjonstid. Informasjonen om langtidsresultatet er henta frå journalar og direkte kontakt med aktuelle pasientar ved behov.
Resultat
Av dei 616 pasientane med isjias blei 130 (21 %) lagt inn akutt. Årsaka var sterke rygg- eller isjiassmerter, eventuelt kombinert med nevrologiske utfall. Mellom dei 130 var det 21 personar (3,4 %) som var innlagde akutt hovudsakleg pga. mistanke om affeksjon av cauda equina. Desse hadde som regel urinretensjon og ryggsmerter forutan eventuelle andre nevrologiske utfall i tillegg. Pasientane blei undersøkt nevrologisk, med særleg vekt på vurdering av analsfinktertonus, sensibilitet i ridebukseområdet og eventuelt av den bulbokavernøse refleks. Til bildediagnostikk er det brukt både CT, myelografi og i aukande grad MT.
Fleirtalet fekk avkrefta mistanken om cauda equina-syndrom og blei deretter opererte for sitt prolaps på andre indikasjonar. Seks pasientar (1 %) fekk diagnosen cauda equina-syndrom og blei opererte akutt. Fire operasjonar var primære og to var reoperasjonar for prolapsresidiv i same skive.
Pasientar med cauda equina-syndrom
Ein 32 år gamal mann som hadde hatt isjiassymptom i mange år, fekk i tillegg akutt og fulminant cauda equina-syndrom og bilateral isjialgi med paresar. Han blei umiddelbart operert og hadde eit usedvanleg stort sekvester i nest nedste skive. Ved kontroll åtte månader postoperativt hadde han restsymptom fra både cauda equina og underekstremitetane.
Ei 36 år gamal kvinne med venstresidig isjialgi fekk påvist eit stort prolaps. Då det oppstod mistanke om anal inkontinens, blei ho operert akutt. Ved kontroll etter tre år var det så vidt tendens til anal inkontinens ved kraftig bukpress, men elles normale forhold.
Ein 25 år gamal mann med langvarig venstresidig isjialgi fekk påvist eit stort midtstilt prolaps i nest nedste skive. Han blei operert akutt då isjialgien blei bilateral og det oppstod tvil om han hadde god nok analkontroll og normal perianal sensibilitet. Vannlatinga var i orden. Etterkontroll viste tilfredsstillande resultat.
Ein annan 35 år gamal mann og ei 35 år gamal kvinne blei begge opererte akutt for urinretensjon og store residivprolaps. For begge var operasjonen vellukka.
Ei 48 år gamal kvinne hadde urinretensjon og stort prolaps i nedste skive. Det var normal sfinktertonus og perianal sensibilitet, og det var tvil om diagnosen. Også ho blei operert med godt resultat.
Diskusjon
Ein førekomst av akutt cauda equina-syndrom på 1 % i eit materiale med operasjonstrengande isjiaspasientar samsvarer om lag med det ein finn i andre studiar (1 – 4, 6, 8, 12, 16). Diagnose og registrering er avhengig av ei grundig nevrologisk undersøking ved innkomst. Det kliniske bildet kan vere atypisk (1, 8, 12). Enkelte pasientar har berre urinretensjon og ryggsmerter (12). Grundig anamnese og nevrologisk undersøking med testing av perianal sensibilitet, sfinktertonus og eventuelt av den bulbokavernøse refleksen er viktig for diagnosen (8, 13, 15, 17), som også vil avhenge av god bildekvalitet.
Ei retrospektiv undersøking som denne vil også avhenge av god journalkvalitet. Grunnlaget for diagnosen cauda equina-syndrom vil vere den vurderinga som operatøren har gjort av dei kliniske funna og operasjonsfunnet. Dei fleste nukleusprolaps går tilbake spontant. Enkelte pasientar i vårt materiale kan ha hatt cauda equina-affeksjon utan at dette er blitt registrert.
Ingen av våre isjiaspasientar fekk cauda equina-syndrom som postoperativ komplikasjon. Denne tilstanden er sjeldan (18, 19). Eit postoperativt epiduralt hematom i kombinasjon med ødem og venøs stase kan gje cauda equina-avklemming. Førekomsten blir oppgitt til om lag 0,5 % (19, 20). Behandling er umiddelbar reoperasjon, eventuelt utan ny bildediagnostikk ved svært alarmerande symptom (18, 19). Vi hadde ingen tilfelle av epidural abscess, som også kan gje trykksymptom.
Årsak kan også vere eit oversett stort sekvester eller eit feittransplantat som har vandra (21). Ingen slike problem blei registrerte i vårt materiale. Eit stort sekvester kan vere fragmentert. Det er derfor viktig med grundig preoperativ bildediagnostikk, helst med MT (14).
Uansett årsak så blir det sterkt tilrådd å operere med dekompresjon så snart diagnosen cauda equina-syndrom er stilt (15 – 18, 22). I denne situasjonen bør ein utføre laminektomi for å få god oversikt (1, 2, 7, 12, 19). Mikrokirurgi har her ingen plass (1, 2, 6, 12). Det ofte store prolapset må fjernast varsamt for å unngå ny nerverotskade (6, 7), og inngrepet er ofte meir krevjande enn ein vanleg isjiasoperasjon (6, 12).
Prognosen for nervefunksjonen er generelt god, men ulik for blære-tarm-funksjonen, sensibilitet og for motoriske og sensoriske utfall i underekstremitetane (1, 4, 17, 23).
Graden av hast er kontroversiell (1, 3, 6, 8, 12, 19, 23). Regelen om operasjon innan seks timar er lite dokumentert (8, 12). Tidsaspektet vil vere avhengig av om tilstanden utviklar seg akutt eller gradvis (8) og om utfallet er partielt eller komplett (6). Prognosen er også verre når prolapset er svært stort og symptoma meir uttalte (1, 6, 8, 12, 18), særleg for vannlatingsfunksjonen (8, 12). Ei metaanalyse viste signifikant forskjell for både sensorisk funksjon, motorisk funksjon og vannlatingsfunksjon mellom operasjon før og etter 48 timar (3).
Nervefunksjonen har normalisert seg også ved forseinka operasjon (3, 8, 22). Slik normalisering kan ta lang tid (1, 3, 4, 15, 16), opptil år (6, 16, 24), og tidsrommet varierer for dei ulike nervefunksjonane (3, 8, 12, 16, 24). For miksjonen kan det ta svært lang tid (1, 6, 9, 15, 16). Nokre av våre pasientar hadde postoperativt varige restsymptom. Varierande typar og grader med permanent nerveutfall er vanleg (19, 22 – 24).
Sekvele ved forseinka eller uteblitt behandling kan vere ryggsmerter, pareser og inkontinens både for blære og tarm, i til-legg til erektil dysfunksjon eller redusert sensibilitet i underlivet hos kvinner (1, 2, 8, 12). Vanlegaste sekvele er urinretensjon (8), og enkelte må bruke sjølvkateterisering. Risikoen er størst etter store og akutte prolaps (8, 12). Også ved optimal behandling er det her fare for restsymptom (12).
Urinretensjon kan også ha andre årsaker, og ein vil derfor ofte vere i tvil om diagnosen. Dysuri oppstår også ofte ved ordinære prolaps (25). Både i den pre- og den postoperative fasen er det hos ryggpasientar vanleg med urinretensjon pga. smerter, medikamentbruk og sengeleie. Det er derfor viktig å skilje denne benigne retensjonen fra cauda equina-affeksjon. Urodynamisk undersøking med cystometri kan gi avklaring både for den preoperative diagnosen og postoperative prognosen (4, 8, 23, 24).
Om lag 8 – 10 % av norske isjiaspasientar blir opererte. I eit totalmateriale vil dermed sannsynlegvis om lag ein promille av pasientane få eit cauda equina-syndrom. Pasientar i faresona bør få informasjon om dette (2, 13). I praksis vil dette dreie seg om pasientar med eit stort, midtstilt prolaps. Klinisk har desse ofte bilateral isjialgi og påfallande sterke ryggsmerter (8, 15). Urinretensjon er det vanlegaste symptomet på cauda equina-affeksjon (2, 8, 17) og bør alarmere (2, 13).
Konklusjon
Om lag 1 % av operasjonstrengande isjiaspasientar har eit cauda equina-syndrom. Fleirtalet har berre eit partielt syndrom, komplette syndrom er svært sjeldne. Sjølv med optimal behandling kan det oppstå permanente nerveutfall.
