Pneumoni ervervet utenfor institusjon – håndtering i sykehus

Materiale og metode

Vi hentet opplysninger fra journaler og sykehusets elektroniske databaser for klinisk-kjemiske og mikrobiologiske analysesvar for alle pasienter utskrevet fra Medisinsk avdeling, Bærum sykehus, med diagnosen pneumoni (ICD9, kode 480 – 486) i perioden 1.1. 1997 – 30.6. 1997. Kun pasienter med pneumoni ervervet utenfor institusjon med positivt røntgenfunn ble inkludert. Pasienter med malign sykdom og immunsupprimerte ble ekskludert fra studien, fordi deres røntgenfunn kunne ha representert et ikke-infeksiøst infiltrat eller en mer uvanlig opportunistisk infeksjon. Pasienter med mulig eller sikker aspirasjonspneumoni ble også ekskludert. Vi registrerte pasientenes alder, kjønn, kliniske, laboratoriemessige og røntgenologiske funn ved innleggelsen, samt ledsagende sykdommer. Dertil ble varighet av sykehusoppholdet, komplikasjoner og utfall av sykdommen registrert. Utført mikrobiologisk diagnostikk og resultater av denne, samt antibiotikabehandling gitt i sykehus og eventuelt forut for innleggelsen ble kartlagt. I tilfeller der penicillin ikke ble gitt som primærbehandling ble årsaken registrert. Årsak til eventuelt skifte av antibiotikum i løpet av oppholdet ble også registrert. Dersom skifte av antibiotikum ble gjort som følge av mikrobiologisk prøvesvar, eller antibiotikum ble beholdt som følge av prøvesvar når det kliniske bildet ellers tilsa skifte av antibiotikum, ble det mikrobiologiske prøvesvar vurdert å ha terapeutisk konsekvens.

Resultater

Diskusjon

Bærum sykehus har ansvar for pasienter i Asker og Bærum kommuner (ca. 150 000 innbyggere). Vårt pasientmateriale er sannsynligvis representativt for pasienter som innlegges ved medisinske avdelinger ved de fleste sykehus i Norge.

Komplikasjonsfrekvensen i vår undersøkelse var lav sammenliknet med andre studier gjort utenfor Skandinavia (8, 9). Dette kan ha flere årsaker. For det første har vi ekskludert pasientgrupper med alvorlige tilgrunnliggende sykdommer. For det annet kan variasjoner i innleggelsespraksis føre til at pasientene i vårt materiale ved innleggelsen var mindre syke enn pasienter ved innleggelse i andre sykehus. Blant våre pasienter var det kun åtte som var hemodynamisk påvirket av sin sykdom og det var ingen som trengte respiratorbehandling. Fra en diagnostisk og behandlingsmessig synsvinkel synes det ofte riktig å dele pasienter med pneumoni ervervet utenfor institusjon inn i to grupper, en med presumptivt god prognose og en med presumptivt alvorlig prognose (9 – 12). Basert bl.a. på pasientens alder og eventuelle grunnsykdommer, vitale undersøkelsesfunn slik som blodtrykk, temperatur, mental status, og forandringer i definerte laboratorieverdier ved innleggelse kan man skille mellom pasienter som kan klare seg med en forholdsvis enkel utredning og eventuelt behandles utenfor sykehus, og de som har en presumptivt dårligere prognose og derfor ville trenge en mer intensiv håndtering fra starten av.

At pneumokokker var viktigste etiologiske agens, samsvarer godt med andre studier (5, 6, 12, 13). Nasopharynxprøve er innarbeidet som diagnostisk hjelpemiddel ved nedre luftveisinfeksjoner i Norge og benyttes ellers til en viss grad i Skandinavia. I internasjonale anbefalinger inngår sjelden nasopharynxprøve, og verdien av å ta prøven kan diskuteres (14).

Dyrkingsprøve av ekspektorat ble tatt sjelden. Prøvetaking kan for noen synes teknisk vanskelig å utføre, og tolking av prøvefunn krever erfaring. Eventuelt resultat av gramfarging av ekspektorat ble ikke registrert i vår undersøkelse. Slike grampreparater kan være vanskelige å vurdere på grunn av tilblanding av den rike normalfloraen fra de øvre luftveier. Ekspektoratundersøkelse, inklusive vurdering av grampreparater, er imidlertid blant de prøver som blir særlig anbefalt i internasjonale retningslinjer for diagnostikk av nedre luftveisinfeksjoner (2, 12, 15, 16).

Blodkultur er den bakteriologiske prøve som har høyest diagnostisk spesifisitet. Prøven gir ikke bare diagnostisk informasjon, men gir også i noen grad informasjon om infeksjonens alvorlighetsgrad. Vi mener at ekspektorat og blodkultur i alle fall bør tas hos pasienter med pneumoni ervervet utenfor sykehus med presumptivt alvorlig prognose. Særlig bør man i større grad tilstrebe å få så god kvalitet på ekspektoratprøven som mulig. Øvrige bakteriologiske prøver (pleuravæske, trakealsekret) ble tatt etter oppstart av antibiotikabehandling, og gav som forventet lite utbytte. Serologiske prøver ble kun i liten grad tatt. Relativt lang svartid for serologiske undersøkelser og behov for rekonvalesensprøver kan være en årsak til at slike prøver i liten grad rekvireres.

Både i Norge og internasjonalt er behandlingen av pneumoni ervervet utenfor institusjon empirisk basert. I Norge er penicillin førstevalg. I de fleste andre land, inkludert England og USA, anbefales mer bredspektret primærbehandling (2, 12). Fordi vi i Norge sjelden har pasienter med legionellainfeksjon eller penicillinresistente pneumokokker, synes det rimelig å fortsette med vår smalspektrede behandlingstradisjon, spesielt idet øvrige atypiske pneumonier sjelden har alvorlig forløp (17).

Det som i praksis kan gjenstå som et problem ved pneumoni ervervet utenfor institusjon i Norge, er penicillinasedannede H influenzaeog de mer sjeldne infeksjoner med andre gramnegative bakterier. Svært syke pasienter vil derfor i initialfasen av sykdommen måtte få mer bredspektret behandling, eksempelvis med penicillin og aminoglykosid eller cefalosporiner. Ved mulighet for legionellainfeksjon eller alvorlig atypisk pneumoni synes tillegg av makrolider eller kinoloner å være et hensiktsmessig valg. Våre pasienter ble ikke rutinemessig testet for legionellainfeksjon slik vi gjør det i dag med urinantigentest ved klinisk mistanke. Pga. det kliniske bildet, forløpet av sykdommen og type behandling som ble gitt synes det imidlertid ikke sannsynlig at noen av våre pasienter hadde en legionellainfeksjon. I vårt materiale fikk ca. 3/4 av pasientene primærbehandling med penicillin som monoterapi. Kun halvparten av pasientene fikk behandling utelukkende med penicillin i hele forløpet. Hyppigste årsak til antibiotikaskifte var dårlig klinisk respons, mikrobefunn var i liten grad årsak til bytte av antibiotikum. Det vanligste forløpet ved antibiotikaskifte var at man skiftet til en mer bredspektret behandling på empirisk grunnlag.

Det samlede diagnostiske utbyttet av den mikrobiologiske prøvetaking i vårt materiale var at vi fant en sannsynlig patogen mikrobe hos 1/3 av de undersøkte. Dette er i samsvar med resultater fra liknende studier (5). Til tross for en tilfredsstillende diagnostisk verdi, hadde imidlertid prøvetakingen beskjeden terapeutisk konsekvens. Ut fra kjennskap til våre vanlige luftveispatogener og deres resistensforhold (18) er dette ikke overraskende. Vår undersøkelse tyder på at klinikeren i større grad styres av kliniske og andre laboratoriemessige funn enn den mikrobiologiske diagnostikk.

Flere autoriteter (5, 6) setter spørsmålstegn ved en for omfattende mikrobiologisk diagnostikk ved mindre alvorlige pneumonier ervervet utenfor sykehus. Ved vurdering av mikrobiologisk diagnostikk ved slik pneumoni må nytten av å få en etiologisk diagnose, resistensbestemmelse av isolatet samt epidemiologisk oversikt veies mot diagnostikkens kostnader og bruk av ressurser. Det er imidlertid enighet om at man ved alvorligere tilfeller av pneumoni ervervet utenfor institusjon bør gå mer aggressivt til verks når det gjelder mikrobiologisk diagnostikk (19, 20).