Pneumoni er globalt sett hyppigste dødsårsak for barn under fem år. Årlig dør fire millioner barn av pneumoni. Mer enn 60 % av disse forårsakes av pneumokokker og Haemophilus influenzae serotype b(Hib)(1, 2). Før den konjugerte Hib-vaksinen ble introdusert i Norge i 1992, ble det årlig meldt om lag 200 tilfeller av alvorlige Hib-infeksjoner til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Etter innføring av vaksinen har invasive Hib-infeksjoner praktisk talt forsvunnet (3).
Som barneleger med særlig interesse for infeksjonssykdommer vil vi i det følgende diskutere noen forhold vi mener taler for en mer aktiv norsk holdning til vaksinasjon av barn mot sykdom forårsaket av bakterien Streptococcus pneumoniae (pneumokokker).
Materiale og metode
Aktuell litteratur om den nye konjugatvaksinen gjennomgås sammen med nylig utgitte retningslinjer fra USA og enkelte europeiske land.
Resultater
Sannsynligvis fordi små barns umodne immunsystem reagerer dårlig på bakterielle polysakkarider, er de små særlig utsatt for pneumokokksykdom.
Pneumokokkene koloniserer nasopharynx og kan føre til meningitt, pneumoni eller osteomyelitt. Letaliteten ved pneumokokkmeningitt er fortsatt høy (7 – 10 %), og alvorlig nevrologisk sekvele og permanent hørselstap rammer 20 – 30 % (4). Dette er hyppigere enn ved bakteriell meningitt av annen årsak. Bakterien kan også føre til ikke-invasive infeksjoner ved lokal spredning. Dette kan gi pneumoni, sinusitt eller akutt otitt.
Det er beregnet at pneumokokker i USA, med en befolkning som er ca. 80 ganger større enn den norske, hvert år forårsaker seks millioner tilfeller av akutt otitt, 500 0000 tilfeller av pneumoni, 55 000 tilfeller av bakteriemi og 3 000 tilfeller av meningitt (5). I tillegg kommer et ukjent antall sinusitter, osteomyelitter og artritter (6).
I USA har man vist en overhyppighet av invasiv pneumokokksykdom hos barn under to år (7) og hos barn i barnehage, barn med hyppige otitter og barn som ofte har fått antibiotika (8). I en finsk studie fra 1995 fant man en sammenheng mellom invasiv pneumokokksykdom og barn som går i barnehage samt mellom invasiv pneumokokksykdom og barn som har hyppige otitter (9). Endelig har man i en tredje studie fra USA vist at premature (< 38 uker) og spedbarn med lav fødselsvekt (< 2,5 kg) hadde økt risiko for invasiv pneumokokksykdom (10).
Pneumokokkene er omgitt av en antifagocytær polysakkaridkapsel som er avgjørende for bakteriens patogenisitet. Med serologiske metoder kan det påvises minst 90 antigene serotyper (11), men kun et fåtall er årsaken til et flertall av sykdomstilfellene.
Fra 1960-årene har penicillinresistens og etter hvert erytromycin- og fluorokinolonresistens hos pneumokokkene vært et økende internasjonalt problem (12). Resistensutviklingen er assosiert med visse serotyper og er hyppigere hos barn under fire år, barn som går i daghjem, barn som nylig er behandlet med antibiotika og barn med gjentatte otitter. Så langt har Norge hatt et beskjedent problem med resistente pneumokokker (13).
Epidemiologi
Insidensen av alvorlig pneumokokksykdom er høyest i aldersgruppen 9 – 11 måneder. Den avtar raskt blant barn over to år. Dette gjelder også i Skandinavia (14, 15). Det totale antall meldte tilfeller av invasiv pneumokokksykdom hos barn under ti år har vært svakt stigende i Norge i løpet av 1990-årene. I begynnelsen av denne perioden ble det årlig meldt ca. 50 tilfeller i denne aldersgruppen. I perioden 1998 – 2001 ble det til sammenlikning meldt 70 – 90 tilfeller til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Av disse har drøyt halvparten av de syke vært under to år. Blant barn under fem år meldes det 1 – 2 dødsfall hvert år pga. invasiv pneumokokksykdom (E. Bjørlow, Folkehelseinstituttet, personlig meddelelse).
Det finnes få systematiske studier av hyppigheten av invasiv pneumokokksykdom i Norge. I en studie fra Troms, Nordland og Sør-Trøndelag ble det for perioden 1980 – 95 påvist en insidensrate på 10,3 per 100 000 per år i aldersgruppen 0 – 2 år (16). Tilsvarende insidensrate for aldersgruppen 0 – 15 år var 3,0. En annen studie, også fra Nord-Norge, viste for perioden 1985 – 90 en insidensrate på 25,1 for aldersgruppen 0 – 4 år (17).
Vaksiner
Inntil nylig inneholdt den eneste vaksinen mot pneumokokker som var registrert i Norge kapselpolysakkarid fra 23 forskjellige pneumokokkserotyper. Disse 23 serotypene forårsaker hos oss ca. 90 % av alle invasive pneumokokkinfeksjoner. Ettersom polysakkaridvaksinene har dårlig effekt hos barn under to år, har de derfor ikke vært gitt til denne aldersgruppen. Tradisjonelt har polysakkaridvaksinen bare vært gitt til noen få immunsupprimerte barn og barn uten milt. Gjeldende norske anbefalinger for bruk av kapselpolysakkaridvaksinen er presentert i ramme 1 (18).
En konjugert vaksine mot pneumokokkinfeksjoner (Prevenar) er nå tilgjengelig i Norge (19). Vaksinen består av pneumokokkpolysakkarider fra sju ulike serogrupper som er konjugert til ett bærerprotein (CRM197) og adsorbert til aluminiumfosfat. Vaksinen er foreløpig godkjent i Norge for spedbarn og småbarn fra to måneder til to års alder mot invasiv sykdom forårsaket av Streptococcus pneumoniaeserotype 4, 6B, 9v, 14, 18C, 19F og 23F. Disse sju serotypene dekker 70 – 80 % av aktuelle stammer i Norge (20).
Det finnes nå flere studier av effektiviteten av den nye vaksinen på hyppighet av invasiv pneumokokksykdom, hyppighet og alvorlighet av pneumonier, hyppighet av akutt otitt, «flokkimmunitet» (herd immunity) og bærertilstand av pneumokokker i nasopharynx. En oppsummering av disse studiene er presentert i tabell 1 (21 – 24). I en nylig publisert oversiktsartikkel diskuteres tilgjengelige pneumokokkvaksiner i detalj (25).
|
Tabell 1 Konjugatvaksine mot pneumokokksykdom – oppsummering av effektstudier. Der referanser ikke er oppgitt i tabellen, er tallene basert på møtereferat fra 3rd International symposium on pneumococci and pneumococcal diseases. 5. – 8. mai 2002. Anchorage, Alaska
|
|
Finom, Finland
|
Kaiser Permanente, California
|
Navajo/White Mountain, Alaska
|
Soweto vaccine trial, Sør-Afrika¹
|
Omvax, Nederland
|
|
Beskyttelseseffekt mot invasiv sykdom
|
–
|
97 % (22) < 1 år: 87 % < 2 år: 58 % (23)
|
–
|
HIV-negative: 84,6 % (0 – 4 år) HIV-positive: 58 % (0 – 4 år)
|
–
|
|
Beskyttelseseffekt mot pneumonier
|
–
|
21 % < 2 år, per protokoll (24). (Bedømt klinisk og røntgenologisk)
|
–
|
22 % hos HIV-negative barn, per protokoll
|
–
|
|
Beskyttelseseffekt mot akutt otitis media
|
6 % av alle otitter 34 % av pneumokokkotitter 57 % av pneumokokkotitter dekket av vaksinen (21)
|
24 % reduksjon i drensinnleggelse, per protokoll
|
31 % reduksjon i drensinnleggelse
|
–
|
Ingen reduksjon i totalt antall tilfeller av akutt otitis media, men reduksjon i vaksinesubtypene²
|
|
Varighet i beskyttelse av bærertilstand mot pneumokokker i nasopharynx
|
Reduksjon fra 14 % hos uvaksinerte til 9 % hos vaksinerte. Varighet 3 – 4 år.
|
–
|
31 % bærere hos kontrollpersoner, 11,5 % hos vaksinerte etter 26 md.
|
–
|
–
|
|
Flokkimmunitet («herd immunity»)
|
–
|
58 % (20 – 39 år), 14 % (> 60 år) reduksjon i invasiv sykdom. Ikke signifikante forskjeller for andre aldersgrupper
|
–
|
Reduksjon i bærertilstand påvist hos nærkontakter, både voksne (54 %) og barn (8 %)
|
–
|
|
[i]
|
Ramme 1
Gjeldende norske anbefalinger for vaksinasjon med den 23-valente kapselpolysakkaridvaksinen (3)
Følgende personer anbefales vaksinert
Personer som har fjernet milt eller nedsatt miltfunksjon (fra to års alder)
Personer over 65 år
Personer med nedsatt infeksjonsforsvar som følge av for eksempel HIV og Hodgkins sykdom
Personer med høyt alkoholkonsum
Personer med kronisk hjerte- og karsykdom eller lungesykdom
Personer som har hatt pneumokokkpneumoni eller annen alvorlig pneumokokkinfeksjon
Personer med lekkasje av cerebrospinalvæske
Ramme 2
Norske barn som antas å være særlig utsatt for pneumokokksykdom
Barn med aspleni
Immunkompromitterte pasienter
Barn med lekkasje av cerebrospinalvæske
Barn med kronisk hjertesykdom
Barn med kronisk lungesykdom (med unntak av astma som enkeltsykdom)
Barn med nyresvikt
Barn med nefrotisk syndrom
Barn med diabetes mellitus
Barn som har gjennomgått invasiv pneumokokkinfeksjon (inkludert pneumoni av antatt bakteriell genese)
Premature spedbarn og spedbarn med lav fødselsvekt
Barn med residiverende akutte otitter
Barnehagebarn < 12 måneder
Diskusjon
Pneumokokkvaksinasjon med konjugert vaksine beskytter effektivt mot invasiv sykdom, pneumoni og akutt otitt. Effekten øker med alvorlighetsgraden av pneumoniene. I de landene der resistens er et problem ved akutt otitt, er de vanligst forekommende serotypene hyppigst også de mest resistente, og de hyppigst resistente serotypene dekkes stort sett av den sjuvalente konjugatvaksinen.
Pneumokokkserotypene varierer i en populasjon over tid. Det har derfor vært uttrykt en bekymring for at serotypene som den sjuvalente konjugatvaksinen dekker, vil kunne bli erstattet av andre serotyper. Så langt ser det ut til at dette i noen grad skjer ved akutt otitt (21), mens det er få holdepunkter for at dette skjer ved pneumonier og invasiv sykdom (22).
Til nå er det bare i USA at man har tatt vaksinen med i det generelle barnevaksinasjonsprogrammet (26, 27) basert på en kostnad-nytte-vurdering (28). Vaksinen anbefales til alle barn i alderen 2 – 24 måneder og til definerte risikogrupper for invasiv pneumokokksykdom i alderen 2 – 5 år. Tilsvarende anbefalinger for definerte risikogrupper er nylig gjort i Finland av en arbeidsgruppe for det nasjonale folkehelseinstituttet (29). I Danmark og Tyskland anbefales vaksinen til barn under to år på samme indikasjoner som polysakkaridvaksinen anbefales til barn over fem år. For barn med svekket immunforsvar anbefales i England pneumokokkvaksinen gitt til de fleste grupper (30, 31).
Begge tilgjengelige vaksiner mot pneumokokksykdom har vist seg å være sikre og effektive i forhold til å forebygge invasiv pneumokokksykdom og har i tillegg vist seg å redusere forekomsten av både pneumonier og akutte otitter. Prisen er imidlertid høy, især gjelder det konjugatvaksinen. Prisen er ca. 600 kroner per dose for konjugatvaksinen, som anbefales gitt i to, tre eller fire doser avhengig av alder. Prisen for polysakkaridvaksinen er ca. 140 kroner per dose.
Vaksinasjon mot pneumokokker vil kunne bli et viktig forebyggende tiltak i kampen mot alvorlig pneumokokksykdom hos barn (32). Dersom bruken av den nye konjugatvaksinen blir omfattende blant barn under to år i Norge, vil den største gevinsten sannsynligvis bli ved pneumonier og akutte otitter, fordi dette rammer svært mange barn, snarere enn ved invasiv sykdom, som tross alt bare rammer noen få.
Basert på funn fra de omtalte studiene i USA og Finland synes det rimelig å regne med at en del grupper av barn i Norge er særlig utsatt for alvorlig pneumokokksykdom. Disse er presentert i ramme 2. Samlet vil disse barna utgjøre en ikke ubetydelig del av den samlede barnepopulasjonen. Vi anbefaler derfor at vaksinasjon mot pneumokokksykdom inkluderes i det generelle barnevaksinasjonsprogrammet, subsidiært at barn som antas å være særlig utsatt for pneumokokksykdom, tilbys gratis vaksine.
I Norge tok man i bruk Hib-vaksinen mer enn fire år etter at den ble tatt i bruk i Finland. Det er å håpe at norske myndigheter vil innta en proaktiv holdning i forhold til introduksjonen av den nye pneumokokkonjugatvaksinen.
