Parkinsonisme og bruk av selektive serotoninreopptakshemmere

Valg av antidepressiv medikasjon

Bruk av trisykliske antidepressiver til pasienter med Parkinsons sykdom har vært begrenset på grunn av bivirkninger som sedasjon, hukommelsessvikt, forvirring og ortostatisk hypotensjon, samt fare for forverring av bevegelsesforstyrrelsen. Det har vært knyttet mye usikkerhet også til bruken av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-preparater). Alle slike preparater kan gi ekstrapyramidale bivirkninger som akutt dystoni, akatisi og parkinsonisme, og det er risiko for at disse medikamentene kan forverre symptomene hos pasienter med Parkinsons sykdom (3). Etter mange års bruk av SSRI-preparater som antidepressiv behandling til slike pasienter tyder imidlertid både tilgjengelig litteratur og klinisk erfaring på at dette er et mindre problem. En liten, prospektiv studie av pasienter som brukte citalopram, fluoksetin, fluvoksamin eller sertralin, viste signifikant bedring av depresjon, men ingen signifikant forverring av parkinsonismen (4). Det best studerte av SSRI-preparatene er paroksetin. I en stor oversiktsartikkel ble det nylig konkludert med at forverring av de motoriske symptomene opptrer hos ca. 3 % av pasienter med Parkinsons sykdom som bruker dette preparatet (5).

Interaksjon med selegilin

Et annet og mer alvorlig problem ved bruk av SSRI-preparater til pasienter med Parkinsons sykdom er risikoen for interaksjon med selegilin. Selegilin er en irreversibel hemmer av monoaminoksidase (MAO). I de doser som er vanlige i klinisk bruk (opptil 10 mg per dag), virker medikamentet som en selektiv MAO-B-hemmer i hjernen. Det har kun beskjeden symptomatisk effekt ved Parkinsons sykdom, men brukes hyppig i Norge fordi preparatet kan ha en viss bremsende effekt på sykdomsutviklingen (6).

Samtidig behandling med selegilin og SSRI-preparat kan i sjeldne tilfeller gi serotoninergt syndrom. Det kjennetegnes ved mentale, motoriske og autonome forandringer (tab 1). I alvorlige tilfeller sees koma, uttalt muskelrigiditet og høy feber, eventuelt rabdomyolyse. Et tilfelle av serotoninergt syndrom med fatal utgang ble nylig rapportert etter kombinasjonsbehandling med fluoksetin og selegilin (7). Tilstanden kan minne om malignt nevroleptikasyndrom, men utløses av andre medikamenter og har raskere debut (ofte i løpet av få timer etter at serotoninerg behandling, eller oftest kombinasjonsbehandling med flere serotoninerge preparater, ble startet). Hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus og mydriasis forekommer dessuten ofte ved serotoninergt syndrom, men er sjelden ved malignt nevroleptikasyndrom. Ved mistanke om serotoninergt syndrom må serotoninerg behandling umiddelbart seponeres og pasienten innlegges til overvåking og eventuell symptomatisk behandling.

Enkelte andre bivirkninger har også vært beskrevet ved samtidig bruk av fluoksetin og selegilin (8), men interaksjoner mellom selegilin og SSRI-preparater synes likevel å forekomme svært sjelden. Derfor er det ikke ansett å være nødvendig å seponere pågående behandling med selegilin når en pasient med Parkinsons sykdom må starte med et SSRI-preparat. I en gjennomgang av 4 568 pasienter som ble behandlet med både selegilin og et antidepressivt preparat, fant Richard og medarbeidere (9) ikke mer enn 11 (0,24 %) med symptomer som kunne minne om serotoninergt syndrom, og av disse var det bare to (0,04 %) som utviklet alvorlige symptomer. I en liten finsk randomisert, dobbeltblind studie ble det ikke funnet holdepunkter for farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaksjoner mellom selegilin og citalopram (10), men denne studien var for liten til å kunne avdekke sjeldne bivirkninger som serotoninergt syndrom.

Kliniske data er utilstrekkelige for å kunne trekke konklusjoner vedrørende eventuelle forskjeller mellom ulike SSRI-preparater. Alle disse metaboliseres i leveren via cytokrom P-450 (CYP)-enzymsystemet, blant annet ved isoenzymet CYP 2D6. De kan derfor gi en viss økt risiko for toksiske effekter av andre medikamenter som brytes ned ved hjelp av de samme enzymene. Selegilins metabolitt metamfetamin metaboliseres også ved hjelp av CYP 2D6. Av SSRI-preparatene er det sertralin og citalopram som gir minst kompetitiv inhibisjon av CYP 2D6, og som derfor i teorien skulle medføre minst risiko for toksiske effekter (11).

Konklusjon

Både klinisk erfaring og tilgjengelig litteratur tyder på at SSRI-preparater er nyttige ved depresjon hos pasienter med Parkinsons sykdom. Forverring av parkinsonistiske symptomer kan forekomme, men er sjeldent. Hos pasienter som samtidig tar selegilin er det en viss risiko for utvikling av serotoninergt syndrom, særlig i den første tiden etter at et SSRI-preparat er introdusert (timer eller få dager). Det er viktig å være oppmerksom på dette, men risikoen regnes som så liten at den ikke blir oppfattet som kontraindikasjon mot samtidig bruk av selegilin og SSRI-preparat. Tilgjengelige kliniske data er ikke tilstrekkelige til å kunne skille klart mellom de forskjellige SSRI-preparatene, men Interessegruppen for Parkinsons sykdom i Norge har valgt å anbefale citalopram som førstevalg fordi dette preparatet er best undersøkt med tanke på interaksjoner med selegilin (6).