Har keisersnittsepidemien nådd Norge?

Materiale og metode

Data er hentet fra Norsk pasientregister ved SINTEF Unimed. Registeret mottar hvert tertial avidentifiserte data om utskrivninger fra alle sykehus og fødestuer. For hvert avdelingsopphold kan det oppgis inntil åtte diagnoser og ti prosedyrekoder. Hvis pasienten har hatt flere avdelingsopphold under samme innleggelse, blir disse slått sammen til ett sykehusopphold. Sykehusoppholdene blir klassifisert i diagnoserelaterte grupper (DRG) etter kjønn, alder, diagnosekoder og kodene for operasjoner. De seks diagnoserelaterte gruppene som anvendes ved fødsler er vist i tabell 1.

Vår analyseenhet er sykehusopphold. Fødsel er definert ved at oppholdet er klassifisert i en av de seks aktuelle diagnoserelaterte gruppene (tab 1) eller diagnosene viser at kvinnen har født under oppholdet (O80 – O84 eller Z37), uavhengig av klassifiseringen i diagnoserelatert gruppe, eller opphold hvor det er gjort keisersnitt (prosedyrekode MCA). Svangerskap som endte i abort eller liknende (O00 – O08) er ekskludert. Analysestrategien er beskrevet tidligere (11).

Materialet består av fødsler ved sykehus og fødestuer i årene 1999, 2000 og 2001, samt de to første tertialene av 2002.

Resultater

Fødselstall og forløsningsmåte (tang, vakuumekstraksjon, keisersnitt) for 1999, 2000 og 2001 er angitt i tabell 2. Keisersnittsraten økte fra 12,8 % i 1999 til 14,9 % i 2001, andelen som ble forløst med vakuumekstraksjon økte noe, mens antall tangforløsninger gikk litt ned. Økningen i keisersnitt fortsatte i 2002, raten for de første åtte månedene var 15,1 %. Tabell 2 viser også fødselstallene som er oppgitt fra Statistisk sentralbyrå (12). Den største forskjellen er for år 2001, da Norsk pasientregisters oversikt viste 315 (0,6 %) flere fødsler enn det som ble oppgitt fra Statistisk sentralbyrå.

Antall fødsler og antall keisersnitt for 1999 og 2000 er sammenliknet med opplysninger innhentet fra Medisinsk fødselsregister (personlig meddelelse Anne Kjersti Daltveit). En fylkesvis oversikt over tallene fra Medisinsk fødselsregister og Norsk pasientregister for 2000 er vist i e-tabell 3, tilsvarende sammenlikning for 1999 er rapportert tidligere (11). For årene 1999 og 2000 finner vi keisersnittsrater på 12,8 % og 13,0 % (tab 2). Ifølge Medisinsk fødselsregister ble det i 1999 forløst 58 688 kvinner, herav 7 517 (12,8 %) med keisersnitt. I 2000 (e-tab 3) ble det ifølge Medisinsk fødselsregister utført 7 645 keisersnitt ved i alt 58 688 fødsler (13,0 %).

Figur 1 viser keisersnittsratene i Norge fra 1967 til 2002. Tallene er hentet fra Medisinsk fødselsregisters årsmeldinger (1), i tillegg er ratene fra Norsk pasientregister (tab 2) gjengitt. I de første åtte måneder av 2002 var det 15,1 % keisersnitt. Økningen fra 2000 til 2001 er betydelig.

Keisersnittsrater i Norge, fra 1967 til annet tertial 2002. Tall fra Medisinsk fødselsregister (andel av fødte barn) og fra Norsk pasientregister (andel av de fødende kvinner)

I alle fylker økte ratene fra 2000 til 2001, men det er store forskjeller. I 2000 lå Oppland høyest med 16,1 % keisersnitt, Rogaland var lavest med 9,0 % (e-tab 3). I 2001 har raten i Rogaland økt til 11,0 %, men er fortsatt den laveste i landet, mens Telemark, hvor det i 2000 var 12,8 % keisersnitt (e-tab 3), topper statistikken for 2001 med 17,6 %.

I figur 2 er andelen keisersnitt fremstilt for hver måned fra januar 1999 til mai 2002. Kurven viser en markant økning på slutten av 2000.

Andelen keisersnitt i Norge, for hver måned fra januar 1999 til mai 2002 (40 måneder)

Indikasjonen for keisersnitt er vurdert ut fra diagnosekodene. Som indikasjon er regnet den antatt viktigste av de tilstandene som er angitt gjennom diagnosekodene, liknende fremgangsmåte er fulgt i en svensk rapport om keisersnitt (13). Vel 60 % av alle keisersnitt har tilleggskoden O81.2 som tegn på at de er utført akutt. Den største indikasjonsgruppen ved elektive keisersnitt er mistanke om mekanisk hindret fødsel og leieavvik, mens gruppen med risvekkelse og langvarig fødsel dominerer blant de akutte keisersnittene (11). I alt 489 av alle keisersnittspasienter i 2000 og 695 i 2001 hadde en psykiatrisk hoved- eller bidiagnose, der fobisk angst (kode F40.8) er den psykiatriske diagnosekoden som forekom oftest. Til sammenlikning var det bare 181 av alle vaginalt fødende i 2001 som hadde en psykiatrisk diagnose.

Keisersnittsprosenten ved seteleie var 51 i 1999, 52 i 2000 og 67 i 2001. Omtrent en tredel av økningen av keisersnitt fra 2000 til 2001 kan tilskrives økningen av keisersnitt ved seteleie, mens to tredeler av økningen ikke er relatert til seteleie.

Diskusjon

I den tiende versjonen av det internasjonale kodeverket for diagnoser (ICD-10), som ble tatt i bruk fra 1999, er fødsler definert entydig ved at det er brukt en diagnose i området O80 – O84 (forløsning). I veiledningen til den norske versjonen av kodeverket står det at bruk av forløsningsdiagnose er frivillig når det også er brukt andre diagnoser som betegner sykdommer eller komplikasjoner ved svangerskap og fødsel. Logikken hadde vært klar dersom veiledningen hadde lagt opp til en ensartet kodepraksis. Fordi forløsningsdiagnoser ikke brukes konsekvent (11), var det nødvendig å utvide seleksjonskriteriene slik det er vist i tabell 1.

Det er god overensstemmelse mellom våre tall og fødselstallene som oppgis av Statistisk sentralbyrå (tab 2) og Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Full overensstemmelse mellom de ulike registrene kan ikke forventes, blant annet på grunn av ulik praksis når det gjelder registrering av hjemmefødsler og dødfødsler. I 2000 ble det registrert 231 flere fødsler ved Medisinsk fødselsregister enn i Norsk pasientregister, en forskjell på 0,4 %, som i vår sammenheng er av liten betydning (e-tab 3). I 1999 rapporterte sykehusene 17 flere keisersnitt til Medisinsk fødselsregister enn til Norsk pasientregister (11), i 2000 var det 30 flere keisersnitt ved Medisinsk fødselsregister (e-tab 3). Slike forskjeller er ubetydelige, og andelen av fødslene i Norge som skjer ved keisersnitt i 1999 (12,8 %) og i 2000 (13,0 %) blir praktisk talt den samme uavhengig av om tall fra Norsk pasientregister eller Medisinsk fødselsregister legges til grunn.

Keisersnittsandelen kan beregnes på forskjellige måter. I oversiktene fra Medisinsk fødselsregister oppgis antall barn født etter keisersnitt per 100 fødte barn, både levende og døde, med svangerskapsvarighet over 16 uker (1). I de årlige nordiske oversiktene over helsestatistikk, hvor Norsk pasientregister leverer de norske opplysningene om keisersnitt, er definisjonen antall kvinner forløst med keisersnitt per 100 levendefødte barn (4), mens vi regner keisersnittsraten som andelen kvinner som ble forløst med keisersnitt regnet i prosent av det totale antall kvinner som har gjennomgått en fødsel. For 1999 og 2000 oppgir Medisinsk fødselsregister 13,3 % og 13,5 % keisersnitt (1), mens andelen blir 12,8 % og 13,0 % hvis man bruker kvinner som enhet og ikke regner i prosent av fødte barn. Forskjellen skyldes flerlingfødslene. Ved sammenlikning av rater fra forskjellige kilder (fig 1) må man ta hensyn til at de er kalkulert på forskjellig måte.

Et keisersnitt er en laparotomi og krever et sykehusopphold. Med vel 8 000 keisersnitt årlig er dette den hyppigste laparotomi utført hos innlagte pasienter.

Keisersnittsraten var nokså stabil gjennom størstedelen av 1990-årene (fig 1), men det er en markant økning i slutten av 2000 (fig 2). Denne økningen faller i tid sammen med Hannah og medarbeideres artikkel om keisersnitt ved seteleie, som ble publisert i The Lancet i oktober 2000 (7). Fordi artikkelen fikk stor medieomtale og utløste en debatt som fortsatt pågår, er det nærliggende å anta en årsakssammenheng. Det er imidlertid bare omtrent en tredel av økningen i keisersnittene som kan forklares ved økt bruk av keisersnitt ved seteleie. Liknende observasjon er gjort i Danmark, hvor keisersnittsfrekvensen økte fra 12,9 % i 1997 til 17,2 % i 2001, og hvor det ble vist at 29 % av økningen fra 2000 til 2001 skyldtes økt bruk av keisersnitt ved seteleie (10).

En av de første konsensuskonferansene i USA i 1980 hadde keisersnitt som tema. Bakgrunnen var at keisersnittsraten hadde økt fra 5 % til vel 15 % i løpet av mindre enn ti år, uten at det var resultat av en bevisst og styrt prosess. Nærmere analyser viste at økningen gjaldt alle indikasjoner (14), slik at terskelen for å gjøre keisersnitt generelt var blitt lavere. Dette var også konklusjonen i en internasjonal studie (15). De svenske helsemyndighetene har nylig analysert økningen i keisersnitt i samarbeid med fagmiljøene (13). Det er flere bakgrunnsfaktorer som har bidratt til økningen: De førstegangsfødende er blitt eldre, andelen førstegangsfødende har økt, og andelen av de fødende som tidligere er forløst med keisersnitt, er økt. Fødsel av flerlinger har også økt vesentlig de siste årene. Imidlertid ser det ut til at det har vært en generell økning av keisersnitt for alle indikasjoner, og en av konklusjonene i den svenske rapporten er at det ved enkelte sykehus gjøres for mange keisersnitt (13). Et norsk initiativ for å optimalisere bruk av keisersnitt og redusere variasjonene var det såkalte gjennombruddsprosjektet, som omfattet de fleste fødeavdelingene i landet. Det ble avsluttet i 1999 (16).

Siden økningen av keisersnitt i Norge fra 2000 til 2001 i hovedsak skyldes andre tilstander enn seteleie, antar vi at terskelen for å utføre keisersnitt generelt er blitt lavere. Vi har ingen tall til sammenlikning, men vi antar at det økende antallet kvinner med psykiatriske diagnoser som forløses med keisersnitt er et nytt fenomen som kan tilskrives såkalt selvbestemt keisersnitt. Vi er kjent med at flere fødeavdelinger utfører elektivt keisersnitt når pasientene ikke ønsker vaginal fødsel. Når man opererer uten klare medisinske indikasjoner, kan det være problematisk å sette en diagnose.

Keisersnittshyppigheten er en viktig indikator på utviklingen innen fødselshjelpen. Det er viktig å monitorere og dokumentere utviklingen for å vite hva som skjer nasjonalt, også av hensyn til internasjonale sammenlikninger (17). Svært høye nasjonale rater rapporteres nå internasjonalt, for eksempel i Mexico 26 % (18), Hongkong 27 % (19), Brasil 27 % og Chile 40 % (20). I de to siste landene er det særlig privat sektor som trekker opp (21, 22).

Forskjellige strategier har vært prøvd for å påvirke fagfolks praksis og for å få redusert antall keisersnitt, men hittil har dette vært lite effektivt (23). Det er imidlertid ikke tvil om at helsetjenestens finansieringsform i mange land har ført til stor økning av keisersnittstallene (20 – 22, 24, 25). Det er verdt å reflektere over at innsatsstyrt finansiering basert på diagnoserelaterte grupper i prinsipp innebærer at det også i Norge er et økonomisk incentiv til å gjøre flere keisersnitt.

En enquête i 2001 viste at 98 % av norske gynekologer ville foretrekke vaginal fødsel fremfor planlagt keisersnitt dersom de skulle velge forløsningsmåte for seg eller sin partner (26). Til tross for gynekologenes konservative holdning til keisersnitt er det altså kommet en betydelig økning de siste to årene, slik at over 15 % av fødslene her i landet nå skjer ved keisersnitt. Beslutningsprosessene omkring planlagte keisersnitt bør studeres nærmere for å analysere årsakene til økningen.