Rusede sjåfører

Viktige risikofaktor

Kjøring i alkoholpåvirket tilstand er blant de viktigste risikofaktorer for trafikkulykker (3). I mange land er innsatsen mot alkohol i trafikken en prioritert oppgave – med opplysningskampanjer, redusert promillegrense, skjerpet straff og rehabiliteringsprogrammer for alkoholavhengige og dem som blir rearrestert for samme forhold (4, 5). I løpet av de siste 10 – 15 år har man i økende grad også satt søkelys på illegale rusmidler og psykoaktive medikamenter (heretter omtalt som rusmidler) i trafikken (6 – 10). Fra flere land meldes om økning i antall oppdagede tilfeller av kjøring etter bruk av rusmidler (8, 11 – 14).

Utviklingen i Norge

Fra 1990 og frem til i dag har antall bilførere pågrepet i Norge for mistanke om påvirkning av rusmidler økt ca. 2,5 ganger, fra 2 160 i 1990 til 5 160 i 2002. Ett eller flere stoffer blir påvist i rundt 80 % av de aktuelle tilfellene. Antall pågripelser på grunn av kun alkoholmistanke ble redusert fra ca. 8 900 i 1990 til ca. 5 400 i 1995 og har senere vært tilnærmet konstant, med ca. 5 000 – 5 500 tilfeller per år. Omfanget av oppdaget rusmiddelpåvirket kjøring på grunn av alkohol eller andre rusmidler synes nå derfor å være omtrent på samme nivå. Den vanligste årsak til pågripelse er ulykke, uforsvarlig kjøring eller anmeldelse til politiet. Relativt få blir pågrepet ved vanlig veikontroll. I forhold til innbyggertall oppdages det i Norge flest tilfeller av rusmiddelbruk i trafikken (12, 15). Denne situasjonen kan sannsynligvis knyttes til flere forhold: Lovregulering og hjemmel for å ta blodprøver ved mistanke om rusmiddelpåvirkning, opplæring av politiet, samt den økende oppmerksomhet overfor problemet. Et betydelig antall bilførere blir hvert år dømt etter veitrafikklovens bestemmelse om kjøring under påvirkning av rusmidler, dette skjer ikke ofte i andre land (15, 16).

Den typiske bilfører

Med utgangspunkt i et nasjonalt register som omfatter alle bilførere arrestert i Norge pga. mistanke om alkoholpåvirket eller annen rusmiddelpåvirket kjøring, har det vært mulig å følge utviklingen tilbake til midten av 1980-årene. Ved hjelp av registeret er studier av risikofaktorer og karakterisering av de enkelte grupper mulig. Den typiske påvirkede bilfører er en mann ( > 85 % av tilfellene) i alderen 20 – 35 år som bruker flere stoffer samtidig (ca. 2,6 stoffer), oftest en blanding av illegale stoffer og psykoaktive medikamenter. Sistnevnte gruppe påvises vanligvis i blodkonsentrasjoner som representerer inntak langt over anbefalte terapeutiske doser. Den hyppigst påviste medikamentgruppe er benzodiazepiner, hovedsakelig representert med flunitrazepam (ca. 2 100 tilfeller i 2002) og diazepam (ca. 1 100 i 2002). I mindre enn 5 % av de tilfellene hvor det påvises et benzodiazepin, vil man ut fra blodkonsentrasjoner kunne si at resultatet er uttrykk for terapeutisk bruk. De resterende prøver viser sambruk med illegale stoffer eller benzodiazepiner i superterapeutiske konsentrasjoner. Som eksempel registreres jevnlig tilfeller med målte blodkonsentrasjoner av flunitrazepam som kan representere inntak av doser som er 10 – 20 ganger høyere enn anbefalt terapeutisk dosering (14, 17). Det er derfor grunn til å anta at rusmiddelmisbrukere er overrepresentert i denne gruppen.

Til tross for en relativ streng straffereaksjon for alkoholpåvirket eller annen rusmiddelpåvirket kjøring, med bot, betinget eller ubetinget fengsel kombinert med tap av førerkort i minst to år, har resultater fra studier utført ved vårt institutt vist at mange blir arrestert på nytt for samme forhold. Sammenliknet med totalbefolkningen i samme aldersgruppe synes det som om disse bilførerne også tilhører en risikogruppe for for tidlig død.

Gjentatt kjøring i påvirket tilstand

Både norske og internasjonale studier har vist at gjentatt kjøring i påvirket tilstand blant alkoholpåvirkede bilførere er et betydelig problem (18 – 20) og at rearrestasjonsfrekvensen er knyttet til blodalkoholkonsentrasjonen ved seleksjon. I flere land er det derfor etablert rehabiliteringsprogrammer for alkoholpåvirkede residivister og dem som blir arrestert med høye blodalkoholkonsentrasjonsverdier (4, 20, 21). I slutten av 1990-årene ble det gjennomført et «promilleprogram» i flere norske fylker som et prøveprosjekt (22). Programmet er ikke etablert som tilbud for hele landet.

I de fleste land har residivisme blant rusmiddelpåvirkede bilførere fått mindre oppmerksomhet. Årsaken er sannsynligvis at kjøring under påvirkning av andre rusmidler inntil nylig er blitt betydelig mindre vektlagt, slik at det ikke er etablert tilstrekkelig grunnlagsmateriale for oppfølging. Norge er imidlertid i en unik situasjon, med et økende antall personer arrestert for rusmiddelpåvirket kjøring som det har vært mulig å følge over lengre tid.

Således viste en studie av rusmiddelpåvirkede bilførere (n = 1 102), selektert i 1992 og fulgt prospektivt i 7,5 år, at residivismefrekvensen var omtrent dobbelt så høy (57 %, gjennomsnitt fire arrestasjoner per residivist) som hos en gruppe alkoholpåvirkede bilførere (n = 850) fulgt i samme tidsrom (28 %, gjennomsnitt tre arrestasjoner per residivist) (23) (fig 1). Kobling av registre i de aktuelle studier ble godkjent av Datatilsynet.

Rearrestasjonsfrekvens (%) for bilførere påvirket av alkohol (n = 850) eller andre rusmidler (n = 1 102) selektert i 1992 og fulgt prospektivt i 7,5 år, illustrert som total rearrestasjon og fordeling mellom kvinner og menn

Flertallet fra rusmiddelgruppen ble rearrestert i løpet av de første tre år etter seleksjon. En retrospektiv og prospektiv oppfølging av begge grupper i 15 år (1984 – 98) viste at 71 % fra rusmiddelgruppen hadde hatt to eller flere arrestasjoner, sammenliknet med 40 % for alkoholgruppen. For over 70 % fra rusmidddelgruppen som var registrert med arrestasjoner før seleksjonsåret 1992, var alkohol over 0,5 promille hyppigst påviste stoff ved førstegangs arrestasjon. En oppdeling av rusmiddelgruppen viste at avgjørende risikofaktorer for rearrestasjon var tidligere arrestasjoner for rusmiddelpåvirket kjøring, alder < 36 år, å være mann og bruk av flere stoffer samtidig (23).

I en annen studie (17) ble personer tatt for gjentatt kjøring under påvirkning av benzodiazepiner (n = 874, selektert 1995), alene eller i kombinasjon med alkohol eller andre rusmidler, fulgt retrospektivt i 11 år. De fleste bilister i denne gruppen var også arrestert tidligere for samme forhold (62 %). Alkohol var hyppigst påviste stoff ved førstegangs arrestasjon.

Resultatene fra disse studiene viser at en stor andel tidligere alkoholpåvirkede bilførere har endret sitt bruksmønster og har gått over til andre rusmidler. I begge studier ble menn registrert med ca. dobbelt så høy residivfrekvens som kvinner (fig 1).

Økt dødelighet

I en annen studie har man fulgt fremtidig dødelighet blant bilførere arrestert for kjøring i påvirket tilstand (24). En oppfølging (7,5 år) av to selekterte grupper påvirket av henholdsvis rusmidler (n = 918) og alkohol (n = 2 531), alle i aldersgruppen 20 – 39 år ved pågripelse i 1992, ble gjennomført. For begge grupper fant vi høyere dødelighet enn i den generelle befolkningen i Norge i samme aldersgruppe (24). Standardisert dødelighetsratio (SMR) for menn påvirket av rusmidler var 18,1 (95 % KI 14,9 – 21,8), for alkoholpåvirkede bilførere var den 3,7 (95 % KI 2,9 – 4,7). Standardisert dødelighetsratio for kvinnelige bilførere påvirket av rusmidler var 27,9 (95 % KI 4,4 – 48,8). For mannlige bilførere som brukte heroin, var standardisert dødelighetsratio 39,8 (95 % KI 28,8 – 53,6). Aldersjustert Cox regresjonsmodell gav en relativ risiko på 4,4 (95 % KI 3,3 – 6,0) for rusmiddelpåvirkede menn sammenliknet med menn i alkoholgruppen. Figur 2 viser et Kaplan-Meyer plott for disse to gruppene.

Overlevelse (Kaplan-Meyer) etter pågripelse for kjøring under påvirkning av alkohol og andre rusmidler. Forskjellen i overlevelse mellom disse to grupper av bilførere er signifikant (p < 0,001). Overlevelse mellom grupper er sammenliknet ved logranktest

De viktigste dødsårsaker registrert for alle gruppene var ulykker, forgifting/overdose og selvmord (24). Resultater fra undersøkelsen bidrar til å forsterke inntrykket av at rusmiddelpåvirkede bilførere representerer en høyrisikogruppe med avhengighetsproblemer, stor sannsynlighet for gjentatt pågripelse samt høy risiko for tidlig død.

Hva kan gjøres?

Selv om vi i Norge ikke har noe nasjonalt ulykkesregister over forekomst av alkohol eller andre rusmidler blant ulykkessjåfører, viser både saksdokumenter som følger prøvene som mottas til analyse, samt annen dokumentasjon fra politiet, at rusmidler er en medvirkende årsak i mange trafikkulykker. Dette belaster ikke bare politi og rettsvesen, men i betydelig grad også helsevesenet. Det haster derfor med å etablere tiltak for denne gruppen. I Norge og flere andre land har man satset mye på tiltak overfor promillekjørere, mens det finnes få tiltak, i de fleste land ingen, for bilførere som kjører under påvirkning av rusmidler, til tross for at disse har en betydelig høyere grad av residivisme. I enkelte land (Tyskland, Østerrike) har man utprøvning av programmer som bl.a. inkluderer behandling og jevnlig oppfølging, kombinert med urinprøvekontroll for dokumentasjon av rusmiddelfrihet, før de kan få tilbake førerkortet (25, B. Bukasa, personlig meddelelse). I tillegg må unge som skal ta førerkort, dokumentere rusmiddelfrihet hvis de tidligere har vært misbrukere.

Mange som er registeret i databasen ved vårt institutt, finnes sannsynligvis ikke i andre helseregistre. Dette kan være et viktig utgangspunkt ved utvelgelse av dem som synes å tilhøre de mest aktuelle med tanke på rehabiliteringstilbud, behandling eller andre tiltak. Det vil være viktig å fange opp unge så tidlig som mulig dersom kombinasjonen rusmiddelbruk og bilkjøring blir registrert, for derved å hindre negativ utvikling med rusavhengighet og økt sannsynlighet for å komme over i høyrisikogrupper. Før man kan gjøre bruk av et slikt register, er det nødvendig med en avklaring av personvernhensyn og at det gis de nødvendige tillatelser.

For personer som bruker store mengder psykoaktive legemidler utlevert fra apotek, ofte på bakgrunn av resepter fra flere leger, eller i tilfeller hvor det brukes store doser, har både leger og farmasøyter en viktig informasjonsplikt. Et medikamentforbruk som er uforenlig med helseattest for å ha førerkort, krever oppfølging av både primærlege og fylkeslege. Førerkortforskriftens § 9 (26), som sier at misbruk av alkohol og andre rusmidler er uforenlig med godkjent helseattest for å inneha førerkort, bør i større grad benyttes enn hva som sannsynligvis er dagens situasjon.

Den viktigste utfordringen må være tiltak som kan hindre rusmiddelbruk kombinert med bilkjøring. Rehabiliteringsprogrammer som er under utprøvning i andre europeiske land bør vurderes. Et viktig utgangspunkt er utvelgelse av de største risikogrupper for behandling og forebyggende tiltak. Vellykkede tiltak bør gi gevinst både for helsevesen og rettsvesen, i tillegg til færre tragedier for de berørte enkeltpersoner.