Palliativ behandling

Palliativ (lindrende) behandling har som mål å bedre pasientenes livskvalitet og opprettholde funksjon så lenge som mulig. Slike tjenester er etablert i en rekke land, men effekten har vært mangelfullt dokumentert og kliniske studier har vært forbundet med metodologiske problemer, både når det gjelder pasientinklusjon og design, inklusive valg av effektmål. Avhandlingen er basert på en studie gjennomført ved Seksjon lindrende behandling, Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital i perioden 1995 – 99. Helsedistrikter ble randomisert til intervensjon eller kontroll (clusterrandomisering). Kreftpasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid fra intervensjonsdistrikt fikk oppfølging og behandling ved Seksjon for lindrende behandling i samarbeid med primærhelsetjenesten. Tilsvarende pasienter fra kontrolldistriktene ble fulgt opp på tradisjonelt vis uten medvirkning fra seksjonen. 434 pasienter deltok. Den palliative intervensjonen gav langt flere pasienter mulighet til å dø hjemme (25 % mot 15 %). Liggetiden i sykehus ble derimot ikke signifikant redusert. En forklaring er at styrking av hjemmetjenestene (kompetanse og personell) er nødvendig for å oppnå en større endring mot mer hjemmeomsorg. Bruken av sykehjem var betydelig redusert (dødsfall 9 % mot 21 %, gjennomsnittlig prosentvis liggetid 7 % mot 15 %), samtidig som vi kunne vise at høy alder, det å være uten ektefelle/samboer og å ha betydelig funksjonssvikt var assosiert med død i sykehjem. Motsatt var lavere alder og det å være gift/samboende assosiert med død i eget hjem. Den reduserte bruken av sykehjem i intervensjonsgruppen skyldtes sannsynligvis at eldre pleietrengende ble tatt hånd om ved Seksjon for lindrende behandlings sengepost i stedet for i sykehjem. Resultatene indikerer at økt oppmerksomhet på sykehjemmene er nødvendig, både for å unngå at sykehusbaserte palliative senger fungerer som erstatning for sykehjem, og fordi eldre pleietrengende kreftpasienter har spesielt mange plager som dagens sykehjem er lite rustet for å møte.

Vi målte helserelatert livskvalitet i de to gruppene (EORTC QLQ-C30 og Impact of Event Scale), men fant ingen forskjeller. Flere forklaringer kan tenkes, deriblant metodologiske, bl.a. gikk svarprosenten betydelig ned når døden nærmet seg. Studien gav dermed lite informasjon om en ev. effekt den siste levetiden. En annen mulighet er at intervensjonsprogrammet ikke fungerte tilfredsstillende fordi ingen av de impliserte var godt kjent med det nye rutinene og få hadde formell kompetanse i palliativ medisin.

I avhandlingen inngår en metodisk beskrivelse av studiegjennomføring med vekt på pasientidentifisering og inklusjon (vellykket med få pasienter som avslo deltakelse), frafall pga. sykdomsforverring og død, og etterlevelse (compliance) ved bruk av livskvalitetsskjema i aktuelle pasientgruppe. Basisdata er analysert i en egen studie der risikoen for seleksjonsskjevhet ved bruk av clusterrandomisering påpekes. I tillegg er det gjort en analyse av betydningen av sosiodemografiske og medisinske faktorer for pasientenes egenrapporterte livskvalitet. Data fra studieinklusjon ble brukt til dette formålet. Vi fant at sosiodemografiske variabler som kjønn og alder synes å bety mindre i denne pasientgruppen enn i normalmaterialer. Funksjonsnivå (performance status) og tid fra livskvalitetsskåring til død var derimot avgjørende faktorer som alltid bør rapporteres/vurderes når slike data sammenliknes hos kreftpasienter med avansert sykdom.