Medikamentell antikonsepsjon hos kvinner med epilepsi

Enzyminduserende antiepileptika kan gi p-pillesvikt

Følgende antiepileptika er enzyminduserende, dvs. de øker aktiviteten av visse leverenzymer i cytokrom P-450-systemet: karbamazepin, fenytoin, fenobarbital og primidon. Okskarbazepin, topiramat og felbamat er også enzyminduserende, men i mindre grad (tab 1). Disse medikamentene øker nedbrytningen av østrogenkomponenten i p-piller slik at serumkonsentrasjonen blir for lav til å gi den ønskede beskyttelse mot graviditet. Det har derfor i mange år vært vanlig å forskrive høydose p-piller til kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika. Disse inneholder 50 µgetinyløstradiol, mens lavdose p-piller inneholder 30 µgetinyløstradiol (40 µgi deler av sekvenspreparatene). Dette har gitt en tilnærmet lik serumkonsentrasjon av østrogen hos kvinner som tar enzyminduserende antiepileptika og kvinner uten epilepsi som bruker lavdose p-piller, og altså en konsentrasjon som gir en tilfredsstillende beskyttelse mot graviditet. De siste årene har kun én høydose p-pille vært registrert i Norge (Eugynon). Denne ble avregistrert høsten 2001, og preparatet er ikke lenger i produksjon. Følgende preparater kan skaffes på registreringsfritak etter søknad til Statens legemiddelverk:

Enkelte leger forskriver to tabletter daglig av lavdose p-piller når de behandler kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika. Dette er ikke tilrådelig som rutine, fordi 60 g etinyløstradiol gir økt risiko for tromboemboliske komplikasjoner. I tillegg vil den dobbelte dosen av gestagenkomponenten øke risikoen for bivirkninger, selv om enzyminduksjon også kan øke metabolismen av gestagener (6).

Andre antiepileptika kan trygt kombineres med p-piller

Følgende antiepileptika, registrert i Norge, er ikke enzyminduserende og reduserer ikke effekten av p-piller eller andre medikamentelle prevensjonsmetoder: valproat, vigabatrin, gabapentin, lamotrigin, levetiracetam og klonazepam (tab 1) (6). Topiramat står i en særstilling. Brukes topiramat som eneste antiepileptikum i doser på opptil 200 mg daglig, påvirkes ikke effekten av p-piller (7). Brukt i doser over 200 mg daglig kan topiramat gi en doserelatert reduksjon av p-pilleeffekten. Felbamat er en svak enzyminduktor og kan muligens også gi p-pillesvikt.

P-piller kan gi redusert effekt av lamotrigin

Bruk av perorale antikonsepsjonsmidler kan indusere glukuronidkonjugerende enzymer. Lamotrigin metaboliseres hovedsakelig via glukuronidering i leveren, og eliminasjonen øker med gjennomsnittlig 50 % ved samtidig bruk av p-piller, hovedsakelig lavdose p-piller (8). Fallet i serumkonsentrasjon av lamotrigin kan ha klinisk betydning og kan bl.a. føre til økt anfallsfrekvens/anfallsresidiv. Det er viktig å være klar over dette, siden lamotrigin av flere grunner er ansett som et godt alternativ for fertile kvinner med epilepsi. Ved introduksjon av p-piller bør derfor dosen av lamotrigin dobles for å beholde omtrent samme serumkonsentrasjon. Serumkonsentrasjonen av lamotrigin bør følges.

Alternative medikamentelle prevensjonsmetoder

Selv om det er kommet kasuistiske meddelelser om sviktende effekt av gestagenholdige implantater hos kvinner som bruker fenobarbital eller fenytoin (9, 10), har flere nevrologer anbefalt gestagener som antikonsepsjon til kvinner med epilepsi. Det har vært en alminnelig oppfatning at gestagener bare i liten grad påvirkes av enzyminduksjon, og at minipiller, hormonspiral og p-sprøyte kunne være akseptable alternativer til kombinasjonspiller. Fenobarbital, fenytoin og karbamazepin øker kapasiteten kjønnshormonbindende globulin har til å binde progestogen, og den frie konsentrasjonen av progestogen blir dermed redusert. Det er i dag bred enighet om at minipillens graviditetsforebyggende effekt er svært usikker hos kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika (6). Heller ikke gestagenimplantat (Implanon) anbefales brukt hos disse kvinnene. Derimot kan p-sprøyte (Depo-Provera) være et godt alternativ, men den bør gis intramuskulært hver 10. uke (mot normalt hver 12. uke). Hormonspiral (Levonova) har hovedsakelig lokal effekt og kan benyttes av alle kvinner med epilepsi. Sikkerheten mot graviditet er dessuten vesentlig bedre med hormonspiral og p-sprøyte enn med minipillen. Brukt riktig er p-sprøyte og hormonspiral gode alternativer til kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika.

Postkoital antikonsepsjon

Det er foreløpig liten erfaring med «angrepillen» til kvinner med epilepsi. Fordi gestagen virker antikonvulsivt, bør det gestagenholdige preparatet Norlevo kunne brukes. Kuren med høye doser etinyløstradiol og levonorgestrel (Tetragynon) kan teoretisk sett øke risikoen for anfall.

Effekten av angrepillen er dårlig kartlagt, men risikoen for graviditet antas å bli redusert fra 8 % til 2 % med østrogen-levonorgestrel-preparatet, og til 1 % ved bruk av bare levonorgestrel (11). For kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika, antas effekten å være noe dårligere.