SARS – den nådeløse beredskapstesten

Beredskap i bakleksa?

Men hva vet og hva tenker norske kommuneleger og helsemyndigheter om SARS-trusselen, og hvor godt rustet er helsetjenesten mot det som kan komme? Det var tema ved en konferanse som nylig ble arrangert i Bergen i forbindelse med 10-årsjubileet til Forum for Forebyggende Infeksjonsmedisin og Reisemedisin (FIRM). Blant deltakerne var Oddvar Larsen, kommunelege I i Kvinnherad. Denne vestlandskommunen med sine 13 000 innbyggere er en av 435 kommuner i landet som, i henhold til smittevernloven, har beredskapsansvar ved utbrudd av smittsomme sykdommer.

– Kommunene utgjør i praksis små enheter som hver for seg skal kunne håndtere et eller flere SARS-tilfeller. Dette vil være en ressurskrevende oppgave, og jeg er fristet til å stille motspørsmålet: Er det mulig å være godt nok forberedt? spør Larsen.

I flere år har han, på samme måte som andre kolleger i kommunehelsetjenesten, arbeidet med smittevernplaner ved for eksempel tuberkulose og matbårne infeksjoner. Utfordringen i all lokal beredskapstenkning, påpeker han, er å skaffe oversikt og vurdere hvilke kunnskaps- og personellressurser som finnes, og hvorledes samarbeidet med annenlinjetjenesten skal og bør foregå. Han fremholder imidlertid at SARS er en potent trussel som stiller legene overfor nye utfordringer.

– Her er det snakk om å respondere umiddelbart og iverksette spesifikke kontrolltiltak mot en alvorlig smittsom sykdom som ikke kan helbredes. Som kommunelege bør man også kunne håndtere frykten som uvegerlig vil oppstå blant innbyggerne. Et sentralt spørsmål er i hvilken grad den enkelte kommune skal høyne sitt beredskapsnivå. Man kan i det lengste håpe at SARS ikke kommer, men må i det minste tenke på hva som skal gjøres dersom det verste skulle skje. Hvis ikke, havner man i bakleksa, sier Oddvar Larsen.

Basale tiltak mot spredning

– Det er ikke usannsynlig at også Norge skal bli eksponert for SARS, sier den engelske epidemiologen Nigel Gay, som er tilknyttet WHOs enhet for overvåking av smittsomme sykdommer i Genève. Gay, som var en av hovedgjestene ved konferansen i Bergen, mener at overveielsene som kommunelege Larsen gir uttrykk for, er sentrale og nødvendige i enhver diskusjon om beredskap mot SARS.

– Så lenge det ikke finnes en vaksine eller annen kausal behandling, er det bare mulig å forhindre spredning gjennom effektive kontrolltiltak. I praksis betyr dette tre ting: Å identifisere nye tilfeller og isolere dem så raskt som mulig, å drive systematisk smitteoppsporing og å bevisstgjøre utsatte grupper, i første rekke reisende, om hvilke forholdsregler de bør ta. Dette er oppgaver som spesielt påhviler smittevernleger og reisemedisinske klinikker, sier WHO-eksperten.

Han understreker sitt hovedpoeng, som er like enkelt som det er innlysende: – Uten å intervenere vil vi raskt komme inn i en alvorlig spredningssituasjon. Prinsippet kan synes soleklart, men likevel er det mange som ikke har et bevisst forhold til det.

De kritiske problemstillingene som reiser seg når det er snakk om spredning av SARS, er hvor mange mennesker som kan bli smittet av hvert syketilfelle, og hvor lenge en pasient er smitteførende. WHO angir inkubasjonstiden til å være 4–5 dager i snitt, og ifølge Nigel Gay er det ikke holdepunkter for at smitteoverføring kan skje før symptomdebut eller under rekonvalesensperioden. Når det gjelder smittepotensialet, kalkulerer man med at hvert primærtilfelle fører til tre sekundærtilfeller, et forholdstall betegnet som det basale reproduksjonstallet (R₀). At R₀ er lik 3 for SARS, betyr således at sykdommen er mindre smittsom enn meslinger, der reproduksjonstallet er høyere enn 10.

Kan bekjempes

I motsetning til det som er tilfelle ved meslinger, finnes det altså ingen primærvaksine mot SARS. Desto viktigere er kontrolltiltakene.

– Det er nettopp dette myndighetene i Vietnam og Hongkong langt på vei har lyktes med. Ved 90 % av SARS-tilfellene har man klart å spore opp smittekontaktene. På et tidlig tidspunkt var det mulig å identifisere og isolere syke og smitteførende personer, og dermed bryte smittekjeden og få kontroll over utbruddet, sier Nigel Gay.

Foruten Vietnam og Hongkong, er Kina, Singapore, Taiwan og Canada de områder som har vært hardest rammet. Vietnam ble strøket fra WHOs liste over risikable reisemål allerede i slutten av april og Hongkong en måned senere. Også Singapore melder om kontroll med SARS-utbruddet. Derimot er situasjonen i Kina uoversiktlig og i Canada ustabil. Kanadierne hadde kontroll noen uker i mai, men mot slutten av måneden kom det melding om nye sykdomstilfeller i storbyen Toronto.

– Er det mulig å unngå en global krise?

– I teorien er det fullt mulig å bryte smittekjeden, men det forutsetter at beredskapen i de berørte områdene opprettholdes med uforminsket styrke. Spesielt viktig er det å sette ressurser inn på de basale kontrolltiltakene. I regioner som ennå ikke er berørt, men truet av SARS, må myndighetene være årvåkne og beredt til å sette inn rasjonelle strakstiltak mot spredning, sier Gay.

Jakten på viruset

Som ild i tørt gress har SARS-viruset krysset landegrenser og forvandlet Sørøst-Asia til en helsemessig risikoregion. De første tilfellene av den atypiske pneumonien ble meldt til WHO i februar, men allerede da var det gått flere måneder siden det første utbruddet i Guangdong-provinsen i Kina. Rapportene beskrev et sykdomsforløp som var stormende og ofte med dødelig utgang. Verken antibiotika eller antiviral behandling hadde effekt. I de tidlige fasene av utbruddene i Hongkong og Singapore ble flere helsearbeidere smittet og syke, og enkelte sykehus ble nærmest reservoarer for viruset. I Canada tok helsemyndighetene lærdom av dette, og stengte mange avdelinger ved de største sykehusene i Toronto da SARS meldte sin ankomst der.

– I WHO skjønte man fort at noe aldeles galt var i ferd med å skje, rekapitulerer Nigel Gay, og forteller hvordan smitteverneksperter og annet spesialistpersonell utsatte seg selv for helsefare under den første kartleggingen av epidemien i Asia. Blant dem var den italienske legen og WHO-medarbeideren Carlo Urbani, som måtte bøte med livet da han ble rammet av SARS i Vietnam.

15. mars, samme dag som alarmen gikk i Genève og WHO gikk ut med sine første advarsler om risikobefengte reisemål, ble det opprettet et internasjonalt nettverk av 11 ledende laboratorier (3). Disse fikk i oppdrag å koordinere innsatsen for å påvise sykdomsårsaken og utvikle diagnostiske tester. Samarbeidet foregikk etter mønster fra det globale varslingssystemet for influensa og spredning av infeksjonssykdommer.

18. mars påviste et tysk laboratorium paramyxovirus i prøve fra en SARS-pasient, men mistanken om at dette var sykdomsårsaken ble avkreftet de påfølgende dagene. Samtidig ble en rekke andre agens ekskludert, blant annet influensa A og B, RSV, parainfluensa, adenovirus, rhinovirus, enterovirus, metapneumovirus, mykoplasma og Chlamydia. Vendepunktet kom 22. mars, da amerikanske forskere oppdaget et nytt coronavirus i prøver fra en thailandsk pasient. Straks etter meldte andre laboratorier om identiske funn, og forsøk på dyr bekreftet virusets patogene egenskaper. 16. april kunngjorde WHO at SARS var forårsaket av det nyoppdagede coronaviruset (4).

En uke senere hadde WHO klar tre tester til å påvise viruset med: én hurtigtest basert på PCR-teknikk til genotypeundersøkelser av prøver fra luftveissekret, og to tester til screening av serumantistoffer i senere faser av sykdomsforløpet. Testene er befengt med diagnostisk usikkerhet, og det arbeides på spreng for å forbedre treffsikkerheten.

Beredskapen mot SARS testes under en øvelse på Gardermoen tidligere i år. Likevel er det ikke bare flyplasser og trafikknutepunkter som er mulige anslagssteder for et virusangrep. Også kommunene må være beredt til å takle eventuelle SARS-tilfeller, noe kommunelege Oddvar Larsen i Kvinnherad har notert seg. Foto Morten Holm/SCANPIX og Tom Sundar

Høy dødelighet

De første dødsratene som ble offentliggjort i mars, var i størrelsesorden 3–4 %. Primo mai hadde den generelle dødsraten steget til 6 %, og tre uker senere opererte WHO med en rate på oppunder 15 % (5). Samtidig ble sammenhengen mellom alder og dødsrisiko påpekt i den første epidemiologiske SARS-studien som ble publisert i The Lancet (6): I et materiale på 1 425 pasienter innlagt i sykehus i Hongkong, døde 13 % av dem under 60 år og rundt halvparten i aldersgruppen over 60.

Det har også vist seg å være store geografiske forskjeller i letalitet. Fra Vietnam, hvor utbruddet var over i månedsskiftet april/mai, er det meldt om en SARS-dødelighet på 8 %. I Canada, derimot, utelukker ikke myndighetene at dødsraten kan bli dobbelt så høy som i Vietnam.

– Det er ingen tvil om at den endelige globale dødsraten vil bli høy, men det er også grunn til å håpe at kurven har nådd toppen og nå vil flate ut, sier Nigel Gay. Han tør likevel ikke utelukke en forverring: – Hvorvidt dødsraten overstiger 15 %, avhenger av videre spredning. Lykkes man med smitteverntiltak i Kina og Sørøst-Asia, vil den epidemiologiske situasjonen bringes under kontroll og dødsraten stabiliseres. Men dersom India eller Afrika rammes, kan det slå hardt ut på statistikken.

Helseflyktninger

At utviklingen i Afrika blir avgjørende for utfallet av SARS-epidemien, understrekes også av Ron Behrens, professor ved London School of Hygiene and Tropical Medicine.

– Afrika har heldigvis vært spart til nå. Men dersom dette kontinentet rammes, kan den globale spredningen anta alvorlige dimensjoner, sier Behrens.

Under konferansen i Bergen skisserte han ulike scenarioer for spredningen av SARS. Behrens mener at så lenge epidemien er begrenset til Kina og Sørøst-Asia, er det håp om at skadevirkningene ikke blir større enn det man har sett til nå. Frykten for hva som kan skje i Afrika, er knyttet til fraværet av nasjonale meldesystemer og mangelfull helseberedskap.

– Uten beredskap er man maktesløs. Det er erfaringen fra samtlige land som har vært rammet av SARS. Ettersom de færreste afrikanske land har ressurser til å sette inn adekvate kontrolltiltak, er det innlysende at potensialet for virusspredning er enormt, sier den engelske infeksjons- og reisemedisineren.

Han understreker at det ut fra foreliggende data er for tidlig å estimere hvordan det globale bildet vil utvikle seg de nærmeste månedene. Selv om WHO i slutten av mai opphevet rådet om ikke å reise til Hongkong og Guangdong – områdene som har hatt brorparten av alle SARS-tilfellene – kan det skje raske forandringer i det epidemiologiske bildet: – I disse regionene er det også vanskelig å bedømme kvaliteten på smitterapporteringen. Vi vet heller ikke om helseberedskapen og infrastrukturen fungerer godt nok til å forhindre en spredning.

Behrens påpeker at nok et alvorlig problem vil oppstå hvis det kommer strømmer av helseflyktninger, dvs. folk som flytter fra berørte områder til land som fortsatt er fri for smitte. Problemstillingen aktualiseres av antakelser om at SARS-viruset kan tilbakeføres til en villkatt som er en gastronomisk delikatesse i Kina, hvor også sekreter fra katten blir brukt til parfymeproduksjon. Hvis dette viser seg å stemme, innebærer det at viruset kan bli endemisk.

– Jeg ønsker ikke å svartmale bildet, men på den annen side er vi nødt til å innse realitetene. Inntil videre må alle land være på alerten og ta nødvendige forholdsregler innen alle områder av samfunnslivet. SARS er ikke bare et medisinsk eller epidemiologisk tema, men i høyeste grad et politisk og globalt anliggende, sier Ron Behrens.

Informasjon – et alfa og omega

– Det er klart vi er bekymret for at SARS kan komme til Norge, men på den annen side har vi gode forutsetninger for å være forberedt på det verste, sier beredskapsdirektør Preben Aavitsland ved Nasjonalt folkehelseinstitutt (7).

– I Norge har vi store helse- og kunnskapsressurser, gode melderutiner, offentlig åpenhet og en fri presse; alt dette er sentrale premisser for et robust smittevern. Det vi ikke har, er erfaring fra nyere tid i å håndtere en så potent trussel som SARS. Vi er rett  og slett litt for godt beskyttet, sier Aavitsland.

Samme dag som WHO slo alarm 15. mars, tente han blålysene og innkalte til strategimøte ved Folkehelseinstituttet. Dagen etter ble SARS meldepliktig og egne websider og telefonnumre tatt i bruk for å informere publikum og helsepersonell. Internett, e-post og telelinjer er alfa og omega i informasjonsberedskapen ved både SARS og andre smittsomme sykdommer, påpeker Aavitsland, som oppfordrer leger og legevakter til å holde seg oppdatert om det som skjer via nettet. Siden midten av mars har han hatt løpende kontakt med kommuneleger, sykehus og AMK-sentraler over hele landet.

Ikke bare Gardermoen

Den praktiske smittevernstrategien mot SARS bygger på ett hovedprinsipp, understreker han: å bryte smittekjeden.

– Dette er kjernen i alt smittevern og en hovedregel når kommuneleger skal overveie lokale kontrolltiltak mot SARS, sier Aavitsland. Han fremholder fire hovedtiltak som er i samsvar med WHOs retningslinjer: Å finne de smittede, å isolere de smittsomme, å spore opp og ha tilsyn med nærkontakter og å føre kontroll med all blodgivning.

Så til det mange lurer på: Hvis SARS dukker opp i Norge, hvor er det mest trolig at det vil skje? Svaret fra Preben Aavitsland er at ingen må forledes til å tro at flyplassene er de mest sannsynlige anslagsstedene. SARS kan like gjerne slå til i en distriktskommune.

– Det er lett å tenke utelukkende på Gardermoen, men man må huske på at det går flere dager fra smitten overføres og til symptomene manifesterer seg. Et SARS-tilfelle kan også kamufleres initialt av andre sykdomstegn enn hoste og tung pust, for eksempel kan kvalme og diaré være fremtredende i det kliniske bildet. Hovedregelen er å være på vakt når det kommer reisende fra områder som er berørt av utbrudd, og ved mistanke om SARS legge pasienten inn på sykehus og iverksette smitteverntiltak. Den enkelte kommunelege og kommune må holde stand inntil sentrale smittevernmyndigheter blir koblet inn i bildet, sier Aavitsland.

Må koordineres

Kommunelege Oddvar Larsen i Kvinnherad tar utfordringen fra Aavitsland på strak arm. – Legene i de enkelte kommunene må iallfall ikke sove i timen når det virkelig gjelder. Men det skal godt gjøres å bli oppdatert nok, sier Larsen, som mener det er behov for en større grad av regional styring i smittevernarbeidet.

– På samme måte som den nye tuberkuloseforskriften legger opp til regionale samarbeidslinjer, er det behov for en overordnet koordinering av beredskapen mot epidemier som SARS. Kommunene blir rett og slett for små enheter i den store sammenhengen, og belastningen på den enkelte kommunelege vil bli svært stor når krisen er et faktum. I praksis vil jo en SARS-pasient bli et regionalt ansvar straks vedkommende legges inn i sykehus, påpeker Oddvar Larsen.

Konkrete kunnskaper

– Lærdommen fra SARS-epidemien er å være føre var, understreker Pål Voltersvik, initiativtaker til konferansen i Bergen og styremedlem i Forum for Forebyggende Infeksjonsmedisin og Reisemedisin.

– Det er fåfengt å lene seg tilbake og tenke: «Risikoen for å få SARS til Norge er så liten, at dette får systemet ta seg av.» Epidemien angår oss alle, og det er ikke noe som tilsier at akkurat Norge skulle bli spart, sier Voltersvik.

Han understreker kommunelegenes suverene ansvar innen smittevern, et ansvar de må ta på alvor ved å tilegne seg kunnskaper og spre informasjon: – At leger har konkrete kunnskaper om sykdomsforebygging og smittevern, er ikke bare avgjørende for å drive med folkeopplysning, men også for å styrke samfunnsmedisinen som fag og spesialitet. Diskusjonen som utspant seg under SARS-konferansen, bekrefter at samfunnsmedisinen er avhengig av å ha en dialog med fagområder som epidemiologi, mikrobiologi og infeksjonsmedisin.

– SARS-epidemien aktualiserer hele diskusjonen rundt samfunnsmedisinens legitimitet, og viser oss at vi fortsatt står overfor enorme utfordringer innen folkehelsearbeid og forebyggende medisin, et perspektiv som ikke må glemmes når vi markerer at det offentlige helsevesenet er 400 år, sier Pål Voltersvik.