Cytologisk finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi ved diagnostikk av tumor mammae?

Metode

Ved Radiumhospitalet deltar cytologen ved prøvetakingen (13). Cytologisk seksjon besvarer også tilsendte prøver, eksterne og interne (de fleste eksterne prøvene kommer fra Bærum sykehus, Aust-Agder sykehus og Sentralsykehuset i Hedmark). Radiumhospitalet deltar i mammografiprogrammet i Akershus og punksjonscytologiske prøver fra lesjoner oppdaget ved screening er oftest tatt ultralydveiledet. De viktigste prøvetakingsvariablene som prøvetype, diagnose, prøvetaker, prøvested og prøveveiledning, blir rutinemessig kodet i patologijournalen Doculive. Ved søking i Doculive fant vi frem alle finnålaspirasjonsprøver fra mamma i årene 1999, 2000 og 2001, i alt 4 367 prøver (tab 1). Av disse var 1 275 lesjoner undersøkt histologisk (tab 2). Relevante tilleggsopplysninger som biopsitype, grovnåls- og/eller eksisjonsbiopsi eller resektat, og antall biopsier ble også kodet i databasen.

Gruppering av cytologi- og histologidiagnoser

Vi bruker anbefalingene fra National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) i Storbritannia som kategoriserer de cytologiske finnålsaspiratene som C1 – C5 (14). C1 = uegnet prøve for diagnostikk, C2 = benign, C3 = irregulær, sannsynlig benign, C4 = atypisk, sannsynlig malign, C5 = malign (karsinoma in situ og infiltrerende karsinom). Ved C3- og C4-diagnoser anbefales histologisk undersøkelse av lesjonen. Biopsisvarene ble gruppert i B-koder etter Nottinghamgruppens anbefalinger (15): B1 = ikke diagnostiserbar prøve eller normalt mammavev, B2 = benign lesjon, B3 = irregulær epitelproliferasjon, B4 = atypisk epitelproliferasjon som sannsynligvis er malign, B5 = malign tumor.

Statistikk. De utvalgte data i Doculive-databasen ble importert til statistikkprogrammet SPSS-PC. Absolutt sensitivitet er antall svulster diagnostisert som maligne uttrykt som prosentandel av totalt antall maligne svulster. Komplett sensitivitet er antall påviste maligne lesjoner som ikke hadde helt negativ eller uegnet prøve (cytologisk C3, C4, C5) uttrykt som prosent av totalt antall maligne svulster. Spesifisitet er fraksjonen korrekt diagnostiserte benigne lesjoner uttrykt som prosent av alle benigne lesjoner. Datanalysen er i samsvar med anbefalingene til NHSBSP (14) og ble for finnålsaspirasjon utført på 1 275 lesjoner som også var undersøkt histologisk. For grovnålsbiopsi ble beregningene gjort på 263 lesjoner som var undersøkt både med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi (fig 1).

Oversikt over prøvetypene. Totalt er 4 367 lesjoner undersøkt med finnålsaspirasjon (FNA). Av disse er 1 275 (29 %) også undersøkt med eksisjonsbiopsi (EB) og/eller grovnålsbiopsi (GB).

Resultater

Figur 1 viser antall prøver og prøvetyper i studien. Som vist i tabell 1 var 61,9 % av de 4 367 finnålsaspiratene benigne og 11,9 % maligne. De fleste prøvene (64,2 %) var tatt av cytolog ved Radiumhospitalet, de øvrige var innsendte preparater. Andelen uegnede prøver var 25,8 % for tilsendte prøver og 12,8 % for egne prøver. 13,8 % av egne prøver og 8,6 % av tilsendte prøver var maligne.

1 275 av lesjonene var også undersøkt histologisk, enten med grovnålsbiopsi (n = 464) eller eksisjonsbiopsi (n = 811), eller begge deler. Som vist i tabell 2 ble det histologisk påvist 632 invasive svulster, 615 var primært epiteliale (523 duktale karsinomer og 92 lobulære karsinomer). De øvrige svulstene var 11 melanommetastaser, to karsinommetastaser, to liposarkomer og to maligne lymfomer. Det ble påvist 97 karsinoma in situ (duktal type: 85; lobulær type: 10).

Tabell 2 viser at det var god overenstemmelse mellom cytologi og biopsifunn. Det var ingen falskt positive finnålsaspirasjonsprøver, men 83 av de 632 histologisk verifiserte karsinomene var i kategori C1 og C2. 7 C4 prøver var histologisk benigne.

For å vurdere egnetheten av finnålsaspirasjon ved utredning av tumorer i mamma ble de hyppigste diagnosene samlet i fem grupper, fibroadenom, arr, fibroadenomatose, duktalt karsinom og lobulært karsinom (tab 3). Bindevevsrike lesjoner hadde en høy andel uegnede prøver (C1), 46 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra arrvev og 18 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra lobulært karsinom var uegnet sammenholdt med 8 % av finnålsaspirasjonsprøvene fra duktalt karsinom. I fibroadenomgruppen viste 39 % av finnålsaspirasjonsprøvene irregulære celleforandringer (C3).

263 lesjoner var undersøkt med finnålsaspirasjon, grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Det var ingen falskt positive diagnoser ved grovnålsbiopsi. I 12 histologisk verifiserte maligne lesjoner med størrelse 1,3 – 5 cm i diameter var grovnålsbiopsi enten benign eller uegnet (e-tab 4). Den ene svulsten var et liposarkom, mens de andre var infiltrerende mammakarsinomer og carsinoma in situ. De uegnede grovnålsbiopsiene var alle mindre enn 3 mm lange og antall biopsier var 1 – 5 per undersøkelse.

Tabell 5 viser sensitivitet og spesifisitet for finnålaspirasjon og grovnålsbiopsi. Mens finnålsaspirasjon har noe lavere spesifisitet (49 %) enn anbefalt, har grovnålsbiopsi 100 % spesifisitet. Begge metoders sensitivitet er godt innenfor anbefalte grenseverdier.

Diskusjon

Både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er etablerte metoder med høy sensitivitet og spesifisitet ved utredning av benigne og maligne tumorer i mamma (2 – 5, 8, 10 – 12). Ikke-palpable lesjoner undersøkes oftest ultralydveiledet (16, 17). Finnålsaspirasjon er en enkel og kostnadseffektiv metode (18, 19) og tillater nye prøver ved uegnet materiale og tilleggsundersøkelser mens undersøkelsen pågår. En begrensende faktor ved finnålsaspirasjon er at man ikke sikkert kan diagnostisere infiltrerende vekst ved funn av maligne celler (20, 21). De senere årene har grovnålsbiopsi fått økt anvendelse, bl.a. fordi det er stor mangel på cytologer (7). Grovnålsbiopsi tillater en bedre vurdering av infiltrerende vekst og histologisk gradering, men metoden er mer ressurskrevende og tillater ikke sikker vurdering av om prøven er representativ mens prøvetakingen pågår.

Det er bare et fåtall studier hvor både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er benyttet, og resultatene er ikke entydige (8 – 12). Som vist i tabell 5 er komplett sensitivitet for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi henholdsvis 87 % og 92 % og absolutt sensitivitet på 67 % og 84 %, som er godt innenfor anbefalte normer (14, 15). Ingen av metodene hadde falskt positive diagnoser men andelen falskt negative diagnoser var noe høyere for finnålsaspirasjon (4,7 %) enn for grovnålsbiopsi (2,7 %). Det er viktig å merke seg at falskt negative prøver kan forekomme også ved grovnålsbiopsi. Andelen falskt negative prøver har vært vesentlig høyere i andre rapporter (11, 12). Ballo & Sneiges studie (11) omfattet 124 palpable mammakarsinomer og henholdsvis 9,7 % av grovnålsbiopsiene og 7,3 % av finnålsaspirasjonsprøvene var falskt negative. Tilsvarende tall i Sun og medarbeideres studie (12) som omfattet 209 mammakarsinomer var henholdsvis 9,9 % for grovnålsbiopsi og 6,2 % for finnålsaspirasjon. I likhet med Sun og medarbeideres rapport omfattet vår studie både palpable og ikke palpable lesjoner.

Kriteriene for en diagnostiserbar finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er ikke entydige. Mengden av tilstedeværende kjertelepitel ved finnålsaspirasjon for å kalle prøven egnet varierer ved de forskjellige laboratoriene (7, 14). Men det vanligste minimumskriteriet er seks cellegrupper, hver bestående av minst ti epitelceller, noe vi også prøver å følge. Den lave spesifisiteten i vår studie kan bero på at finnålsaspirasjon som metode er blitt brukt noe ukritisk uten hensyn til klinisk eller mammografisk problemstilling. Vi fant at det var vanskelig å få cellemateriale fra arrvev og bindevevsrikt tumorvev, noe også Pisano og medarbeidere har erfart (22). Finnålsaspirasjon av fettvev mangler epitelceller. Dette er en vanlig årsak til at prøven er uegnet selv om ultralydveiledning har vist at materialet er hentet fra området som ønskes vurdert. I likhet med andre fant også vi at andelen uegnede preparater var mer enn dobbelt så høy fra tilsendte prøver sammenholdt med egne prøver (23, 24). Bortsett fra noe lav spesifisitet, var våre finnålsaspirasjonsfunn i samsvar med andre rapporter (2 – 5).

I vårt materiale var nesten 57 % av alle finnålsaspirasjoner benigne (C2, C3) uten histologisk oppfølging (fig 1, tab 1). Mange av disse er fra uklare, trolig benigne radiologiske forandringer. Diagnostisering av benigne lesjoner er en viktig del av utredningene ved brystdiagnostiske sentre. Moderne ultralydapparater har fått økt anvendelse i mammadiagnostikken og radiologene oppdager nå flere uklare forandringer hvor morfologisk undersøkelse ønskes. I en travel hverdag er det enklere å gjøre finnålsaspirasjon enn grovnålsbiopsi når man har cytolog eller annen erfaren prøvetaker til stede, noe den høye andelen finnålsaspirasjon uten histologisk oppfølging avspeiler. Ved benign eller sannsynlig benign finnålsaspirasjon er det ofte ikke indikasjon for videre histologisk undersøkelse. Viser finnålsaspirasjon irregulære eller atypiske celleforandringer, kan grovnålsbiopsi være et godt alternativ til eksisjonsbiopsi (25). Som vist i figur 1 er det bare 6 % av lesjonene som primært er utredet med finnålsaspirasjon hvor det også er gjort grovnålsbiopsi og eksisjonsbiopsi. Indikasjonene for finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi er forskjellige, resultatene er derfor ikke helt sammenliknbare. Bare en nøye planlagt prospektiv undersøkelse kan gi en objektiv sammenlikning.

Der vi fant at grovnålsbiopsi var uegnet eller gav falskt negativt resultat, var antall nålebiopsier lavt, 1 – 5, og biopsiene var meget små (< 3 mm). I litteraturen er det ingen entydige krav til antall biopsier, men Nottinghamgruppen anbefaler fem biopsier ved malignitetsmistanke og 8 – 10 biopsier ved patologisk kalk ved mammografi. Tabell 4 viser at store tumorer kan ha falskt negative resultater etter grovnålsbiopsi, og at finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi kan supplere hverandre. I Norge er B1 – 5 klassifiseringen av nålebiopsier lite utbredt. Ut fra vår erfaring tror vi at screeningmiljøene vil være tjent med innføring av B-kategorier som et supplement til biopsidiagnosene. Dette vil innebære en økt presisering fra patologen om hvorvidt prøveresultatet skal oppfattes som representativt eller ikke. Dette vil også gjøre det lettere å gi en samlet vurdering av resultatene fra trippeldiagnostikken tilbake til behandlende lege.

Finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi har høy sensitivitet og spesifisitet ved vårt laboratorium, innenfor aksepterte rammer for god diagnostikk. Metodene kan til dels supplere hverandre, men begge metoder er avhengig av prøvetakers erfaring og vurderingsevne, og dette må bestemme valg av metode i det enkelte tilfellet. Grovnålsbiopsi kan trygt anbefales i de fagmiljøer som ikke har erfaren cytolog. Grovnålabiopsi kan være et bedre alternativ enn finnålsaspirasjon ved mistanke om bindevesrike lesjoner som invasivt lobulært karsinom og radialt arr. Det er viktig at kriteriene for representativitet av prøvene er entydige for både finnålsaspirasjon og grovnålsbiopsi.