Kateterlukking av atrieseptumdefekter

Materiale

84 pasienter, 63 kvinner og 21 menn, fikk narkose med henblikk på å lukke defekten. Kateteriseringen av et barn ble avlyst etter at transøsofageal ekkokardiografi utført etter at hun hadde fått narkose viste at metoden ikke var egnet hos henne. De 83 andre pasientene ble kateterisert (fig 2). De 69 pasientene der prosedyren var vellykket, er fulgt med kliniske og ekkokardiografiske kontroller. De øvrige pasienter har i mellomtiden fått lukket defekten kirurgisk.

Oversikt over alle pasienter med atrieseptumdefekt som i tidsrommet 1996 – 2001 ble lagt i narkose med det for øye å lukke defekten med kateterteknikk. Prosedyren var vellykket hos 91 % av dem der slik lukking ble forsøkt

Pasientenes alder og vekt er beskrevet i tabell 1. Vi behandlet 10 – 15 pasienter i året de første fire år og over 20 i 2001 (fig 3). Initialt ble bare barn behandlet, men fra pasient 20 ble voksne inkludert.

Antall planlagte behandlinger per år. Den mørke delen av søylen indikerer gjennomførte, vellykkede behandlinger. Tilsvarende tall for 2002 er 28 pasienter, alle vellykket behandlet

Alle pasienter henvist med atrieseptumdefekt i fossa ovalis ble vurdert med henblikk på behandlingsindikasjon. Den hemodynamiske belastningen måtte påvises som utvidet høyre hjertehalvdel vist ved ekkokardiografi eller stort hjerte og økte lungekar på røntgen thorax, økte hastigheter over høyresidige ostier målt med dopplersonografi eller høyrehypertrofi på EKG. Disse kriteriene gjelder uavhengig av hva slags behandling som skal tilbys.

De som ikke var egnet til kateterbehandling, ble meldt direkte til kirurgisk lukking. De øvrige fikk valget mellom utprøvende kateterbehandling eller kirurgi. Foreldre eller voksne pasienter gav informert samtykke. Kriteriene for å tilby kateterbasert behandling var: Signifikant defekt i fossa ovalis, gode kanter rundt hullet med mer enn 5 – 6 mm avstand til nærliggende strukturer, defekt mindre enn 25 – 30 mm (senere 30 – 32 mm) bedømt ved ekkokardiografi, septumlengde mer enn 14 mm større enn hullet og kroppsvekt over 10 kg. Den siste grensen har krøpet noe nedover med mer erfaring.

Metode

Amplatzer-proppen er tidligere beskrevet i Tidsskriftet. Den består av et nettverk av ca. 0,1 mm tykke, titanbelagte nitinoltråder (fig 1). Nitinol er en nikkel-titan-legering med innebygd «minne», dvs. den «husker» sin forutbestemte form. Formen gjenvinnes etter hvert som proppen skyves ut av innføringsskjeden. Pasienten får narkose, og et kateter føres fra lyskevenen gjennom defekten i atrieseptum. Hullet måles mekanisk med en oppblåst ballong. Slik bestemmes størrelsen på proppen. Proppens kjerne settes i defekten. Skivene på hver side av septum sikrer posisjonen. Etter at lokalisasjonen er funnet korrekt, kontrolleres det ved hjelp av transøsofageal ekkokardiografi at implantatet ikke påvirker nærliggende strukturer. Deretter frigjøres proppen.

Pasienten får heparin 100 U/kg (maks. 5 000 U) under implantasjonen (de seks første pasientene fikk bare halvparten). Det gis cefalotin 30 mg/kg (høyst 2,0 g) under implantasjonen og åtte og 16 timer etter. Pasientene blir ekstubert på bordet, og overført til sengeposten etter 3 – 4 timer på oppvåkningsavdelingen. De blir utskrevet dagen etter implantasjonen og kan gjenoppta all vanlig aktivitet direkte etter hjemkomsten. Acetylsalisylsyre (2 – 3 mg/kg) gis daglig i tre måneder.

Pasienten blir kontrollert med EKG, røntgen thorax og ekkokardiografi dagen etter implantasjonen, og etter én, tre og 12 måneder. De siste to år har vi kontrollert etter tre måneder bare hvis det var restshunt ved enmånedskontrollen. Ett år etter lukkingen avsluttes kontrollene hvis det ikke finnes andre grunner som gjør at pasienten må følges videre. Videre oppfølging vil skje som en protokollbundet periodisk etterundersøkelse.

Resultater

Vi forsøkte å lukke defekten hos 76 pasienter (fig 2). Kateteriseringen ble avbrutt hos fem. Hos 71 plasserte vi proppen. To propper måtte fjernes operativt eller med kateter.

Defekten ble lukket hos 69 pasienter. Det tilsvarer 91 % av de 76 som vi etter all forberedende diagnostikk, inkludert transøsofageal ekko og kateterisering, bestemte oss for å behandle. Tre pasienter fikk to propper fordi en tilleggsdefekt satt så langt unna den første at den ikke ble lukket med proppens brem. Ingen av de behandlede pasienter hadde signifikante restshunter. Det er en ekkokardiografisk påviselig, men hemodynamisk ubetydelig restlekkasje hos to barn, foreløpig bare undersøkt en måned etter implantasjonen, og hos én voksen (4 %).

Fire pasienter tidlig i serien hadde under prosedyren forbigående ST-forandringer i EKG. Hos pasient 7 så man under implantasjonen at en trombe ble dannet på proppens venstre brem. Den løste seg opp umiddelbart med ekstra heparin. På den tid pasient 39 ble behandlet, hadde applikasjonsskjeden fått en distal platinaring for at den skulle synes bedre på røntgengjennomlysning. Denne ringen emboliserte mens skjeden lå med spissen i venstre atrium, og satte seg på skrå i høyre a. cerebri media. Forsøk på å fange og ekstrahere den mislyktes, men man greide å dreie den, slik at ringen satt sirkulært i arteriens tverrsnitt, og altså lå i ett med veggen. Det er ingen påviselige forandringer verken klinisk, sentralnervøst eller i arteriens blodstrøm.

Hos 17 av 48 barn (35 %) angav foreldrene symptomatisk bedring med større yteevne eller lettere pust. Av 21 voksne angav 15 (71 %) at de orket mer, var bedre i pusten eller følte seg sterkere. De som ble bedre, kjente forskjell umiddelbart, eller senest ved enmånedskontrollen.

Før lukkingen hadde åtte pasienter atrieflimmer, én ventrikkeltakykardi, én anfall av supraventrikulær takykardi og én supraventrikulære ekstrasystoler. Ingen av disse rytmeforstyrrelsene forsvant, og ingen nye kom til.

Av de 15 pasientene der vi ikke lyktes, var det åtte der vi etter komplett diagnostikk ikke engang begynte lukkeprosedyren. Der vi avstod, var defekten anatomisk uegnet, hullet for stort eller venstre atrium for lite til å gi rom for den venstresidige skiven, eller det var andre anomalier som kontraindiserte eller umuliggjorde kateterlukking. I kategorien hvor vi forsøkte, var det ikke mulig å finne feste for proppen hos fire, og proppen satte seg helt fast halvveis ute av innføringsskjeden hos en. Den ble derfor fjernet operativt og defekten ble lukket i samme seanse.

Proppen ble plassert og frigitt hos 71 pasienter. Hos én emboliserte den til høyre ventrikkel og utløste arytmier, men gav ingen hemodynamisk affeksjon. Den ble fjernet operativt og defekten lukket samtidig. En annen propp dreide seg 90° rundt om lengdeaksen, fortsatt festet i atrieseptum, men tillot fri blodstrøm på begge sider. Den ble hentet ut med snare gjennom en lang skjede.

Diskusjon

Vårt materiale fra de første fem år har vist gode resultater av kateterbasert lukking av denne type atriedefekter med Amplatzer-teknikken. Lukkingsraten hos våre pasienter er i samsvar med andres funn (9 – 11, 15, 16) og på linje med resultater etter kirurgisk behandling (17). Det er ut fra litteraturen samstemmighet om at lukking av atrieseptumdefekter med Amplatzer-proppen gir gode resultater og har lav komplikasjonsrate. De tre lekkasjene i vårt materiale er uten betydning og er kun påvist som et resultat av sensitiv ekkodopplerteknikk.

Vi har lagt de samme krav til hemodynamisk belastning til grunn for både kateterbasert og kirurgisk behandling av denne type defekter. I samme tidsperiode som våre implantasjoner ble utført, ble kirurgisk lukking av isolerte atrieseptumdefekter foretatt hos 71 pasienter, nesten det samme antall som fikk sin defekt lukket med katetermetoden. Pasientene som ble operert veide helt ned til 3,9 kg, og gjennomsnittsalderen var 11,6 år, klart lavere enn hos dem som ble behandlet med katetermetoden. Dette henger sammen med katetermetodens initiale nedre vektgrense på 10 kg.

Kirurgi er nå blitt en sikker behandling, gjennomført i Norge siden tidlig i 1960-årene (18). Inngrepet nødvendiggjør imidlertid bruk av hjerte-lunge-maskin, og pasienten får en sternotomi gjennom en langsgående incisjon, et sykehusopphold på ca. en uke og deretter rekonvalesens. Både hjerte-lunge-maskin og torakotomi medfører risiko, og inngrepet er ikke uten komplikasjoner (17). Sammenliknende studier (19) viser mindre morbiditet og kortere liggetid ved bruk av propp enn ved kirurgi, men lik komplett lukkerate. Også hos oss har komplikasjonene ved katetermetoden vært få og av beskjedent omfang. Likevel har det vært uønskede hendelser. Den potensielt mest betydningsfulle komplikasjon var der platinamarkøren emboliserte til høyre a. cerebri media. Vi har ikke funnet forandringer som følge av komplikasjonen, verken klinisk/nevrologisk eller med undersøkelser av blodstrømmen i arterien. Det er derfor godt håp om at den heller ikke i fremtiden vil representere noe problem.

Embolisering av implantatet er en kjent komplikasjon ved alle implantasjonsprosedyrer (10, 15, 16). Hos oss emboliserte én (1,4 %). To av våre pasienter ble operert i forbindelse med prosedyrene som fant sted på Intervensjonssenteret, der røntgenlaboratoriet kan konverteres til hjertekirurgisk operasjonsstue. En slik fasilitet øker prosedyrens sikkerhet.

Episodene med proppene som måtte fjernes illustrerer på den ene siden læringskurven, men også de tekniske utfordringer denne behandlingen stiller operatørene overfor. Slike komplekse prosedyrer trenger særskilt rutinerte team, ikke bare med henblikk på selve kateteriseringsprosedyren. Også de ekkokardiografiske og røntgenologiske vurderinger for seleksjon av pasienter, samt før og under prosedyren, er nødvendige bidrag. Hos fire voksne aksepterte vi tilsendte undersøkelser som tilstrekkelig grunnlag for seleksjonen, men det viste seg at defektene var for store for en propp. Dette viser hvor nødvendig det er å ha intimt kjennskap til lukkeprosedyrene når man skal bedømme veggene ekkokardiografisk.

Samlet antall slike pasienter i Norge er lavt, kanskje ikke flere enn ca. 30 i året i alle aldre. Ved Haukeland Universitetssykehus ble det på 4 1/2 år, frem til juni 2002, gjennomført 15 tilsvarende lukkinger (Gunnar Norgård, personlig meddelelse, november 2002). Metodeforbedringer er bare mulig med et visst erfaringsgrunnlag. Det er enighet om at slik behandling bare bør utføres av få personer i Norge (20). Ved Rikshospitalet skal både prosedyrene og de forberedende undersøkelsene utføres av et begrenset antall, kanskje bare to i hver posisjon.

Det har vært reist spørsmål ved om det er riktig å lukke atrieseptumdefekter hos eldre. I vår studie merket 71 % av de voksne klar symptomatisk bedring. Vi anser det som et argument for fortsatt å tilby slik behandling.

Behandlingen kan benyttes i et vidt vekt- og aldersspektrum med godt resultat (21). Den er et godt alternativ til hjertekirurgi, og med økende erfaring kan vi trolig tilby den til bortimot tre firedeler av pasientene.

Røntgenbelastningen på median 13,6 minutter er innen rimelighetens grenser, og i samsvar med andres funn (7, 10, 15).

Langtidsresultatene er fortsatt ikke kjent, og det kan tenkes at et relativt stivt fremmedlegeme festet i atrieseptum med tiden kan føre til dysfunksjoner og arytmier. Ingen slike forhold er blitt sett så langt. Tvert imot har en av pasientene med signifikant mitrallekkasje før lukking fått redusert lekkasjen betydelig. Dette kan kanskje henge sammen med at proppen stiver opp veggen og dermed understøtter mitralklafferingen. Metallet nitinol er kjent som vevsvennlig (22), og allergier er ikke kjent.

Teknikken kan trolig forbedres ytterligere, og videreutvikling av metoden vil føre til propper med spesiell design for forskjellige typer hull både i forkamrenes og hjertekamrenes skillevegger. En slik prosess er i gang, og de første lukkinger av ventrikkelseptumdefekter er blitt gjennomført, også her hos oss.